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La CDC publica nueva definición de caso de VIH

La CDC ha revisado su definición de caso de infección de VIH y SIDA para propósitos de vigilancia de salud pública, enfatizando que la nueva definición, publicada en MMWR, no está diseñada para guiar la práctica clínica.

Para todos los individuos de 18 meses y mayores, la definición de caso de para vigilancia requiere evidencia laboratorial de infección de VIH, ya sea prueba de anticuerpos o pruebas que detecten directamente el VIH. El diagnóstico basado en criterios clínicos no es suficiente.

Un infante menor de 18 meses es considerado presuntamente no infectado si es nacido de una madre infectada por VIH y los examenes de laboratorio y las pruebas clínicas no muestran evidencia de infección de VIH después de 4 semanas.
Referencia: Eileen Schneider, MD; Suzanne Whitmore, DrPH; et al. (2008). Revised Surveillance Case Definitions for HIV Infection Among Adults, Adolescents, and Children Aged. MMRW. 57 (RR10), 1-8.

Pruebas para VIH de rutina para todos los pacientes mayores de 13 años

Los médicos deben hcer escrutinio rutinario de VIH en todos los pacientes mayores de 13 años, de acuerdo a guías publicadas por el American College of Physicians y la HIV Medicine Association.

Estas guías, publicadas en Annals of Internal Medicine, deja a los médicos la desición de repetir las pruebas basándose en el riesgo de cada paciente.

De entre las razones para hacer escrutinio universal:

• La identificación y tratamiento tempranos incrementan la supervivencia y probablemente disminuyen la transmisión.
• Basar la desición de escrutinio por VIH de acuerdo al grado de riesgo del paciente ha fallado en identificar números sustanciales de pacientes durante el inicio de la infección.
• Hacer pruebas a todas, excepto las que se nieguen, ha funcionado perfectamente en el escrutinio prenatal de VIH.
• Hay fuerte evidencia que sugiere que el escrutinio es costo-efectivo aún cuando la prevalencia de VIH es baja.

Referencia: right arrow Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Paul Shekelle, MD; Robert Hopkins, Jr., et al. (2008). Screening for HIV in Health Care Settings: A Guidance Statement From the American College of Physicians and HIV Medicine Association. Annals of Internal Medicine. 150 (2), 605.

VIH relacionado con alto riesgo de malignidad no relacionada con SIDA

Comparados con la población general, las personas infectadas por VIH tienen un riesgo incrementado de cáncer no relacionado con SIDA. Este riesgo tiene un aumento del 200% en hombres y 50% en mujeres, de acuerdo a una investigación presentada en la conferencia internacional de la American Association for Cancer Research.

Este hallazgo fue producto de un meta análisis de 11 estudios, la mayoría de ellos europeos, que examinaron las tasas de cánceres no relacionados con SIDA en personas infectadas con VIH. Los cánceres no relacionados con SIDA se definen como cualquier malignidad diferente de las condiciones que definen al SIDA (sarcoma de Kaposi, cáncer cervical y linfoma no Hodgkin).

Comparados con la población general, el cociente estandarizado de incidencia de los cánceres no relacionados con SIDA en pacientes infectados por VIH:

• fue de 2.3 en hombres.
• Fue menor en mujeres, de 1.5.
• En general, fue de 1.88 para pacientes infectados por VIH con SIDA.
• Y alcanzó 1.98 en pacientes infectados por VIH sin SIDA.

Los autores consideran que los médicos deben estar alerta sobre los riesgos potencialmente elevados y deben vigilar de cerca los factores de riesgo de cáncer modificables, como el tabaquismo.
Referencia: Shiels M et al. A meta-analysis of the incidence of non-AIDS cancers in HIV-infected individuals. FCPR 2008; Abstract A117.

Pérdida de peso

Toda pérdida de peso importante que una persona previamente sana no ha buscado deliberadamente suele indicar la existencia de una enfermedad sistémica. Por tanto, siempre que se realice el interrogatorio clínico deberá preguntarse sobre los cambios de peso, ya que una pérdida de 5% del peso corporal en un período de seis a 12 meses exige la ejecución inmediata de estudios adicionales.

Regulación fisiológica del peso

El individuo normal mantiene su peso corporal en un nivel predeterminado de estabilidad muy notable, dado lo mucho que varían a diario la ingestión de calorías y el grado de actividad. Debido a la importancia fisiológica que tiene conservar reservas de energía, resulta difícil bajar de peso voluntariamente y no recuperarlo.

El apetito y el metabolismo están regulados por una complicada red de factores nerviosos y hormonales. Los centros hipotalámicos del hambre y la saciedad son esenciales en estos fenómenos. Algunos neuropéptidos, como la hormona liberadora de la corticotropina (corticotropin-releasing hormone, CRH), la hormona estimulante de los melanocitos alfa ( α-melanocyte stimulating hormone, α-MSH), y el transcripto relacionado con la cocaína y las anfetaminas (cocaine and amphetamine-related transcript, CART) producen anorexia al actuar en el sistema nervioso central (SNC) en los centros de la saciedad. Los péptidos gastrointestinales ghrelina, glucagon, somatostatina y colecistocinina son los que originan saciedad y disminuyen la ingesta de alimentos. La hipoglucemia suprime la acción de la insulina, con lo cual aminora la utilización de glucosa e inhibe la acción del centro de la saciedad.

El tejido adiposo produce leptina y contribuye en buena medida a la conservación de la homeostasis ponderal (a largo plazo) al actuar en el hipotálamo para disminuir la ingestión de alimento e incrementar el consumo de energía. La leptina suprime la expresión del neuropéptido Y del hipotálamo, que es un potente estimulante del apetito, e intensifica la expresión de la hormona estimulante de melanocitos alfa, que por medio del receptor de melanocortina (MC4R) ejerce el efecto de mitigar el apetito. Así pues, la leptina activa varias vías nerviosas descendentes que alteran la conducta de búsqueda de alimentos y el metabolismo. Sin embargo, el déficit de leptina, que se produce conjuntamente con la pérdida del tejido adiposo, estimula el apetito e induce otras respuestas adaptativas, como la inhibición en el hipotálamo de la hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone, TRH) y de la hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone, GnRH).

Hay diversas citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor α, TNF-α), la interleucina (IL) 6 (IL-6), la IL-1, el interferón gamma (IFN-γ), el factor neurotrópico ciliar (ciliary neurotrophic factor, CNTF), y el factor inhibidor de la leucemia (leukemia inhibitory factor, LIF), que pueden inducir caquexia. Además de tal acción, estos factores pueden causar fiebre y deprimir la función miocárdica, modular las respuestas inflamatorias e inmunitarias, y estimular varias alteraciones metabólicas específicas. El TNF-α por ejemplo, moviliza preferentemente la grasa, pero respeta el músculo estriado. Las concentraciones de una o varias de estas citocinas pueden estar elevadas en personas con cáncer, sepsis, trastornos inflamatorios crónicos, SIDA e insuficiencia cardíaca congestiva.

La pérdida de peso se produce cuando el consumo de energía supera las calorías disponibles para ese fin. En la mayoría de los individuos, cerca de la mitad de la energía de los alimentos se utiliza en funciones tan básicas como la conservación de la temperatura corporal. En una persona de 70 kg de peso, el metabolismo basal consume unas 1 800 kcal/ día. Alrededor de 40% de las calorías ingeridas se consumen en el ejercicio, aunque los deportistas pueden utilizar más de 50% cuando lo realizan en grado intenso. Alrededor de 10% de la ingestión calórica se utiliza para la termogénesis alimentaria, proceso en el que la energía se consume en la digestión, la absorción y el metabolismo de los alimentos.

Los mecanismos de la pérdida de peso son: la menor ingestión de alimentos, la malabsorción, la pérdida de calorías y el aumento de las necesidades de energía (fig. 1). Las variaciones del peso corporal pueden deberse a los cambios experimentados por la masa de tejido o por el volumen de líquidos que contiene el cuerpo. En general, un déficit de 3 500 kcal corresponde a una pérdida de 0.45 kg de grasa corporal, pero también debe tenerse en cuenta el agua (1 kg/L) que se gana o se pierde. La pérdida de peso que dura semanas a meses casi siempre supone una pérdida de la masa de tejido.

Balance de energía y aspectos fisiopatológicos de la reducción de peso

En la ingestión de alimentos influyen una variedad de estímulos visuales, olfatorios y gustativos, además de factores genéticos, psicológicos y sociales. La absorción puede disminuir si hay insuficiencia pancreática, colestasis, esprue celíaco, tumores intestinales, lesiones por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones o por efecto de los medicamentos. Las manifestaciones de estos cuadros anormales se pueden sospechar si existen alteraciones en la frecuencia de la defecación y la consistencia de las heces. Además, pueden perderse calorías con el vómito o la diarrea, con la glucosuria de la diabetes mellitus o por la existencia de fístulas. El gasto de energía en reposo disminuye con la edad y puede cambiar con el estado de la función tiroidea. El peso corporal empieza a disminuir a partir de los 60 años, a razón de un 0.5% anual. La composición del cuerpo también se modifica con el envejecimiento; el tejido adiposo aumenta y la masa muscular magra disminuye con la edad.

Significado de la pérdida de peso

La pérdida de peso no deseada, en particular en los ancianos, no es un hecho raro, y conlleva mayor morbilidad y mortalidad, aun después de tener en cuenta los cuadros patológicos coexistentes. Los estudios prospectivos indican que la pérdida de peso involuntaria de magnitud significativa conlleva mortalidad de 25% en los 18 meses siguientes. En los estudios retrospectivos sobre la pérdida importante de peso de los ancianos se ha comprobado que las tasas de mortalidad son de 9 a 38% en los dos a tres años posteriores.

En los pacientes con cáncer que pierden peso, se observa disminución de la capacidad funcional, de la respuesta a la quimioterapia y de la supervivencia media. Además, la pérdida de peso intensa predispone a las infecciones. Los pacientes sometidos a cirugía programada y que han perdido más de 4.5 kg en seis meses tienen mayor mortalidad quirúrgica. Las deficiencias de nutrimentos y vitaminas también acompañan a la pérdida de peso importante.

Causas de la pérdida de peso

Hay una larga lista de causas capaces de producir pérdida de peso (cuadro 1). En los ancianos, las más frecuentes son la depresión, el cáncer y las enfermedades gastrointestinales benignas. El cáncer de pulmón y del tubo digestivo son las neoplasias malignas más frecuentes en los pacientes que experimentan pérdida de peso. En las personas más jóvenes hay que tener en cuenta la diabetes mellitus; el hipertiroidismo; las perturbaciones psiquiátricas, incluidos los trastornos de la alimentación, y las infecciones, en particular por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Rara vez permanece oculta la causa de la pérdida de peso involuntaria. Por medio de la anamnesis y la exploración física minuciosas, así como pruebas diagnósticas bien orientadas, la causa de la pérdida de peso se descubre incluso en 75% de los pacientes. En el resto no se detecta causa alguna luego de una extensa búsqueda. En estos pacientes con estudio negativo, la tasa de mortalidad es menor que cuando se ha identificado alguna enfermedad orgánica.

Los pacientes que padecen cuadros patológicos que justifican la pérdida de peso suelen tener signos y síntomas que permiten sospechar la afección de un determinado órgano, aparato o sistema corporal. Los tumores del aparato digestivo, incluidos los de páncreas e hígado, pueden menoscabar tempranamente la ingestión de alimentos y producir pérdida de peso antes de que aparezcan otros síntomas. El cáncer de pulmón puede manifestarse en la forma de neumonía posobstructiva con disnea, o tos y hemoptisis, pero también suele cursar sin síntomas y debe sospecharse incluso en personas no fumadoras. La depresión y el aislamiento pueden originar pérdida importante de peso, en particular en los ancianos. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en la insuficiencia cardíaca congestiva llega a aparecer anorexia y un mayor gasto energético en reposo. El adelgazamiento puede ser la primera manifestación de algunas enfermedades infecciosas, como la infección por el VIH, la tuberculosis, las endocarditis y las infecciones fúngicas y parasitarias. El hipertiroidismo o el feocromocitoma aumentan el metabolismo basal; los ancianos con hipertiroidismo apático pueden presentar pérdida de peso y debilidad, con pocas manifestaciones más de tirotoxicosis. La diabetes mellitus de aparición reciente suele acompañarse de enflaquecimiento a causa de la glucosuria y de la pérdida de los efectos anabolizantes de la insulina. La insuficiencia suprarenal puede sospecharse por la hiperpigmentación, la hiponatremia y la hipercaliemia.

Estudio del paciente

Antes de emprender una búsqueda extensa es importante comprobar que efectivamente existe pérdida de peso y medir el lapso en que ocurrió. Casi 50% de los pacientes que aseguran haber experimentado adelgazamiento importante, en realidad no presentan ningún cambio del peso corporal que pueda medirse objetivamente. Si no pueden precisarse esos datos, la pérdida de peso se puede confirmar por los agujeros del cinturón o la talla de los vestidos que han tenido que disminuir. No es raro atender pacientes que no han advertido que realmente han perdido peso en grado relevante. Por eso es importante cuantificar sistemáticamente en la consulta el peso corporal de cada paciente.

En la anamnesis por aparatos hay que buscar signos o síntomas que estén vinculados con cuadros que por lo común producen pérdida de peso, como la fiebre, los dolores, la disnea o la tos, las palpitaciones, los cambios de la micción y los signos de alguna enfermedad neurológica. También deben buscarse trastornos gastrointestinales, como la dificultad para comer, la disfagia, la anorexia, la náusea y los cambios en el hábito de la defecación. Hay que preguntar por viajes y el consumo de cigarrillos, de alcohol y de toda clase de medicamentos, e indagar también sobre los antecedentes de otras enfermedades o de intervenciones quirúrgicas, así como sobre las enfermedades de los familiares. Hay que evaluar los factores de riesgo de la infección por el VIH, y también deben buscarse signos de depresión o de demencia senil, además de tener en cuenta los factores sociales que, como los problemas económicos, puedan repercutir en la adquisición o ingestión de alimentos.

En la exploración física hay que empezar por la cuantificación del peso y registrar las constantes vitales. En la piel hay que explorar la turgencia y constatar si existe palidez, ictericia, cicatrices de una intervención anterior o estigmas de alguna enfermedad sistémica. A menudo se obtienen pistas que llevan a realizar otros estudios si se descubren lesiones de algodoncillo (candidosis) en la boca o enfermedades dentales, bocio, adenopatías, trastornos respiratorios o cardíacos, o cualquier detalle que se descubra en la exploración minuciosa del abdomen. En los varones debe practicarse un tacto rectal para palpar la próstata y un estudio de identificación de sangre oculta en heces; y todas las mujeres deben someterse a un tacto ginecológico, aunque se les haya extirpado la matriz. La exploración neurológica debe completarse con la evaluación del estado mental y pruebas de cribado en busca de depresión.

Por medio de las pruebas de laboratorio se tratará de confirmar o descartar los cuadros patológicos que hayan sido sugeridos por la anamnesis y la exploración física (cuadro 2). Los primeros datos complementarios deben consistir en un hemograma con recuento diferencial y la valoración de constantes bioquímicas del suero, como glucosa, electrólitos; pruebas funcionales del hígado y riñón, calcemia, cuantificación de la hormona estimulante del tiroides (thyroid- stimulating hormone, TSH), análisis de orina y una radiografía de tórax. En los pacientes expuestos a la infección por el VIH hay que realizar las correspondientes pruebas serológicas (anticuerpos anti-VIH). En todos los casos hay que actualizar/repetir las pruebas de detección selectiva (cribado) recomendadas para algunos cánceres, según el sexo y el grupo de edad, como son la mamografía y los frotis de Papanicolaou. Si hay signos o síntomas gastrointestinales, la endoscopia alta o baja (o ambas) y el estudio abdominal mediante tomografía computadorizada (computed tomography, CT) o las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) tienen un índice de confirmación diagnóstica relativamente alto, compatible con la alta prevalencia que tienen los trastornos gastrointestinales en los pacientes con pérdida de peso. Si no se detecta causa alguna que explique el adelgazamiento, conviene programar la cuidadosa vigilancia clínica del paciente, mejor que insistir en otras pruebas sin ninguna orientación clínica.

La circuncisión no protege contra el VIH en sexo homosexual

A pesar de que investigaciones han mostrado que la circuncisión puede reducir el riesgo de un hombre de contraer VIH durante un encuentro sexual heterosexual, un estudio publicado en JAMA encontró que el procedimiento ofrece poca protección contra el virus a hombres que tienen sexo con hombres. De acuerdo con el estudio, no hubo diferencia significativa en infecciones por VIH en hombres que estaban circuncidados que tenían sexo con hombres y aquellos que no estaban circuncidados.

Para el estudio, los investigadores revisaron 15 estudios previos sobre la circuncisión que incluyeron 53,567 hombres que tenían sexo con hombres de Australia, Gran Bretaña, Cánada, India, Holanda, Perú, Taiwan y los Estados Unidos. Los hombres circuncidados fueron 14% menos propensos de contraer VIH que aquellos que no estaban circuncidados. Según los investigadores, este número no fue significante.

A pesar de esto, la comunidad médica permanece expectante y algunos compañeros comentan que no existe evidencia suficiente para afirmar que la circuncisión no protege del VIH a los hombres que tienen sexo con hombres. Dicen, pues, que hace falta más investigación.

El premio Nobel de medicina 2008 a los descubrimientos virales

El premio Nobel en Fisiología o Medicina de este año ha sido otrogado al Dr. Harald zur Hausen de Alemania por su descubrimiento de “virus del papiloma humano como causa de cáncer cervical”, y a los Drs. Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier de francia por haber descubierto del virus del VIH.

Descubrimiento del virus del papiloma humano como causa de cáncer cervicouterino

En contra de la opinión médica de los 1970s, el Dr. Harald zur Hausen postuló un papel para el virus del papiloma humano (VPH) en el cáncer cervical. Asumió que las células tumorales, si contenían un virus oncogénico, deben albergar ADN viral integrado en sus genomas. Los genes de VPH que promueven la proliferación celular deben pues ser detectados al buscar específicamente en las células tumorales dicho ADN viral. El Dr. Hausen persiguió esta idea por 10 años buscando en tipos diferentes de VPH, búsqueda dificultada por el hecho de que sólo parte del ADN viral se encuentra integrado en el genoma del huésped. Encontró nuevo ADN viral de VPH en biopsias de cáncer de cérvix, descubriendo así el nuevo VPH16 en 1983. En 1984 logró clonar los tipos VPH16 y 18 de pacientes de cáncer de cérvix. Posteriormente, dichos tipos fueron encontrados consistentemente en alrededor del 70% de las biopsias de cáncer cervical en el mundo.

El descubrimiento del VIH

Siguiendo reportes médicos de un nuevo síndrome de inmunodeficiencia en 1981, se inició la búsqueda del agente causal. Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier aislaron y cultivaron células de nódulos linfáticos inflamados, característicos de la etapa inicial de la deficiencia inmunológica adquirida. Detectaron actividad de la enzima retroviral transcriptasa inversa, un signo directo de replicación retroviral. También encontraron partículas incipientes de las células infectadas. Los virus aislados infectaron y mataron linfocitos de donadores sanos y enfermos, y reaccionaron con anticuerpos de pacientes infectados. En contraste con otros retrovirus oncogénicos previamente reconocidos, este nuevo retrovirus no indujo un crecimiento celular incontrolado. En su lugar, el virus requería la activación celular para la replicación viral. Para 1984, Barré-Sinoussi y Montagnier obtuvieron varias cepas del nuevo retrovirus humano, que lo identificaron como un lentivirus, de individuos infectados sexualmente, hemofílicos, transmisión de madre a hijo y pacientes transfundidos. El significado de sus descubrimientos debe ser visto en el contexto de una epidemia global que afecta a casi el 1% de la población.

Más de 500 millones de personas tienen herpes genital

Más de 500 millones de personas en el mundo están infectadas con el virus que causa herpes genital y más de 20 millones se infectan cada año, de acuerdo con un estudio publicado por la Organización Mundial de la Salud.

El herpesvirus tipo 2 es contagiado comúnmente a través de contacto sexual y representa una infección de toda la vida. Los síntomas clásicos son ulceraciones genitales dolorosas, aunque la mayoría de las personas infectadas solo presentan síntomas leves y no saben que están infectadas. Estas personas puede estar infectando, sin saberlo, a otras.

Esta infección conlleva serias consecuencias, como mayor posibilidad de contraer, y contagiar, el virus del VIH, y la transmisión de las madres a los bebes durante el parto, lo que puede ocasionar daño cerebral y muerte.

Nueva clase de medicamento en la lucha contra el VIH

Maraviroc, el primero de una nueva clase de drogas que bloquea proteínas de la célula huésped en lugar de componentes del VIH, es efectiva contra algunos subtipos de VIH, de acuerdo con estudios publicados en New England Journal of Medicine. Maraviroc bloquea bloquea la proteína R5 de las células huésped CD4, a la cual se adhieren algunos subtipos de VIH.

En dos estudios fase 3 controlados con placebo, conducidos y analizados por el fabricante del medicamento, alrededor de 1000 pacientes con virus trópicos de R5 fueron aleatorizados para recibir maraviroc una o dos veces al día o placebo.

A las 48 semanas de terapia, los que estaban tomando maraviroc tuvieron niveles menores de RNA de VIH que aquellos recibiendo placebo; también tuvieron conteos de CD4 mayores. La toxicidad relacionada con el tratamiento no fue diferente en ambos grupos.

Descubren una proteína clave del VIH

Científicos de la Universidad de Michigan han producido la más detallada imágen de una proteína accesoria clave del VIH que merma la respuesta inmune normal del organismo. Basándose en los hallazgos, el equipo se encuentra investigando nuevas drogas que puedan algún día permitir a los pacientes infectados curarse y dejar de depender de medicamentos por el resto de su vida.

Para las personas infectadas con VIH, hay un problema con los medicamentos actuales. Aunque son efectivos en alargar la vida del paciente, no pueden eliminar al virus del organismo. Las células infectadas siguen viviendo, sin ser detectadas por el sistema inmune, y proveen la maquinaria para la reproducción y distribución del virus.

Las nuevas investigaciones se centran en las complejas acciones de la proteína en cuestión, HIV-1 Nef, que se sabe que anula a dos protagonistas importantes en el sistema inmune celular. Estos son las proteína del sistema mayor de histocompatibilidad 1 (MHC-1), que presenta los antígenos del VIH al sistema inmune, y CD4, la proteína de la superficie celular que normalmente se adhiere a un virus y permite que entre a la célula.

Las actividades de HIV-1 Nef son variables y complejas. Pero los hallazgos sugieren que hay muchos caminos que pueden tener un desenlace común. Esto puede hacer posible que se encuentre una droga que pueda bloquear varias de las funciones de la HIV-1 Nef, dando la esperanza de encontrar una cura para el VIH.

Nuevo condón químico para proteger contra VIH

Más de 33 millones de personas en el mundo viven con VIH y millones de casos nuevos son diagnósticados cada año. Los condones pueden prevenir VIH, pero con la enfermedad expandiendose cada día, algunos médicos consideran que no es suficiente. Ahora, investigadores de la Universidad de Alabama en Birmingham están probando una nueva opción para las mujeres.

Se trata del condón químico, un gel que está diseñado para bloquear la infección por VIH. Este gel contiene tenofovir, un medicamento aprobado para por la FDA para tratar pacientes con VIH activo. Actualmente en fase 2 de pruebas, alrededor de 200 mujeres lo usan diario o antes de tener relaciones sexuales.

Resultados preeliminares han mostrado que el gel es seguro y fácil de usar. Los investigadores están listos para iniciar la siguiente fase de pruebas, un estudio mucho más largo en África y otros paises. Eventualmente, los investigadores esperan probar el gel para bloquear otras enfermedades de transmisión sexual además de VIH.