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Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son una de las causas de consulta más frecuentes de la práctica médica. Más de 50% de los adultos en Estados Unidos presenta por lo menos trastornos del sueño esporádicos. Para la mayoría, esto supone una noche de sueño escaso y somnolencia diurna que se presentan de forma ocasional. Sin embargo, no menos de 15 a 20% de los adultos refieren una afección crónica por los trastornos del sueño o interrupción de su ritmo circadiano, y esto puede causar una alteración importante de la actividad diurna. Además, los trastornos del sueño pueden contribuir a la aparición o agravamiento de trastornos físicos o psiquiátricos. Hace 30 años, muchos de estos trastornos se trataban con hipnóticos, sin llevar a cabo una evaluación diagnóstica adecuada. Desde entonces se ha identificado un grupo definido de trastornos del sueño y la vigilia (despertar).

Fisiología del sueño y la vigilia

La mayoría de los adultos duerme 7 u 8 h cada noche, aunque el momento, la duración y la estructura interna del sueño varían entre las personas sanas, y en función de la edad. En los extremos se sitúan los lactantes y los ancianos, que tienen interrupciones frecuentes del sueño. En Estados Unidos, las personas de edad intermedia suelen tener un período diario de sueño, aunque en algunas culturas el sueño puede estar dividido en una siesta después de comer y un período de sueño nocturno más corto. El ciclo sueño-vigilia está gobernado por dos sistemas neurobiológicos principales: uno que genera activamente el sueño y los procesos relacionados con él, y otro que "programa" el momento del sueño dentro del ciclo diario de 24 h. Las alteraciones en estos sistemas, intrínsecas o extrínsecas (ambientales, relacionadas con fármacos o enfermedades), pueden causar trastornos del sueño o del ritmo circadiano.

Estados y fases del sueño

Los estados y las fases del sueño del ser humano se definen según los perfiles característicos que se obtienen mediante el electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG, una medición de la actividad de los movimientos oculares) y el electromiograma de superficie (EMG) de los músculos del mentón y del cuello. El registro continuo de este grupo de parámetros electrofisiológicos para definir el sueño y la vigilia se denomina polisomnografía.

Los perfiles polisomnográficos definen dos estados del sueño: 1) sueño desincronizado o de movimientos oculares rápidos (rapid-eye-movement, REM), y 2) sueño sincronizado o sin movimientos oculares rápidos (non-rapid-eyemovement, NREM). El sueño NREM se clasifica a su vez en cuatro fases, que se caracterizan por una elevación del umbral para despertarse y una lentitud creciente del EEG cortical. El sueño REM se caracteriza por un EEG de baja amplitud y de frecuencia mixta, similar al de la fase 1 del NREM. El EOG muestra salvas de movimientos oculares rápidos similares a las que se observan cuando la persona está despierta con los ojos abiertos. No existe actividad en el EMG realizado en los músculos del mentón, lo que refleja la atonía muscular completa, gobernada por el tronco encefálico, característica de este estado.

Organización del sueño en el ser humano

El sueño nocturno normal en el adulto muestra una organización constante en noches sucesivas (fig. 1). Después de conciliar el sueño, éste suele evolucionar en las fases 1 a 4 del NREM durante 45 a 60 min. El sueño de ondas lentas (NREM fases 3 y 4) predomina durante el primer tercio de la noche, y abarca de 15 a 25% del sueño nocturno total en los adultos jóvenes. Varios factores, principalmente la edad, influyen en el porcentaje del sueño de ondas lentas (véase más adelante en el presente capítulo). La privación previa de sueño aumenta la rapidez con que se inicia el sueño de ondas lentas y también la intensidad y la duración de éste.

Etapas del sueño desincronizado (barras sólidas), las cuatro fases del sueño sincronizado y la vigilia durante toda la noche en varones representativos (adulto joven y anciano). Los signos característicos del sueño en los ancianos incluyen disminución del sueño de ondas lentas, despertamientos espontáneos y frecuentes, comienzo temprano del sueño y despertamiento en las primeras horas de la mañana.

El primer episodio de sueño REM suele ocurrir en la segunda hora de sueño. El inicio más rápido del sueño REM en un adulto joven (ante todo si aparece antes de transcurridos 30 min) puede indicar la presencia de alteraciones como depresión endógena, narcolepsia, trastornos del ritmo circadiano o abstinencia de drogas. Los sueños NREM y REM se alternan durante el resto de la noche con un promedio de 90 a 110 min (el ciclo de sueño "ultradiano"). En conjunto, el sueño REM ocupa de 20 a 25% del tiempo de sueño total y las fases 1 y 2 del sueño NREM, de 50 a 60 por ciento.

La edad tiene una gran importancia en la organización de los estados del sueño (fig. 1). El sueño de ondas lentas predomina durante la infancia y disminuye repentinamente en la pubertad y durante el segundo y tercer decenios de la vida. Después de los 30 años de edad, hay una disminución progresiva, casi lineal, de la cantidad de sueño de ondas lentas, y también se reduce notablemente la amplitud de la actividad delta del EEG que comprende el sueño de ondas lentas. Con el envejecimiento también disminuye la profundidad del sueño de ondas lentas, según se mide por el umbral de despertar frente a estímulos auditivos. En el anciano por lo demás sano puede desaparecer del todo el sueño de ondas lentas, particularmente en varones.

El sueño REM tiene un perfil diferente según la edad, que el sueño de ondas lentas. En el lactante, el sueño REM puede comprender 50% del tiempo de sueño total, siendo este porcentaje inversamente proporcional a la edad de desarrollo. La cantidad de sueño REM disminuye repentinamente hacia el primer año de vida, a medida que se desarrolla el ciclo REM-NREM. Durante el resto de la vida, hasta la ancianidad extrema, el sueño REM ocupa un porcentaje relativamente constante del tiempo total de sueño.

Neuroanatomía del sueño

Los experimentos en animales han señalado la participación variable a la formación reticular bulbar, el tálamo y la parte basal del prosencéfalo en la generación del sueño, mientras que se ha sugerido que la formación reticular del tronco encefálico, el mesencéfalo, el subtálamo, el tálamo y la parte basal del prosencéfalo desempeñan una función en la generación de la vigilia o en el EEG del despertar.

Las hipótesis actuales sugieren que la capacidad para la generación del sueño o la vigilia se distribuye a lo largo de un "racimo" central y axial de neuronas que se extiende desde el tronco encefálico en el plano rostral hasta la base del prosencéfalo. En múltiples puntos de este eje tronco encefálico-prosencéfalo se producen interrelaciones complejas entre los grupos de neuronas. El comienzo del sueño coincide con la activación selectiva de un grupo de neuronas relacionadas con el ácido aminobutírico gamma (gamma-aminobutyric acid, GABA) y de tipo galaninérgico, ubicadas en la porción preóptica ventrolateral del hipotálamo (ventrolateral preoptic, VLPO). Estas neuronas emiten proyecciones e inhiben a grupos de células histaminérgicas, en el núcleo tuberomamilar, que son importantes en el sistema de despertar ascendente, lo cual sugiere que las neuronas hipotalámicas de la VLPO pueden tener una importante función directiva en la regulación del sueño.

En la protuberancia hay regiones específicas que guardan relación con cada una de las características neurofisiológicas del sueño REM. Lesiones pequeñas en la parte dorsal de la protuberancia originan la pérdida de la inhibición muscular descendente que suele ocurrir junto con el sueño REM; microinyecciones del agonista colinérgico carbacol en la sustancia reticular de la protuberancia producen un estado con todas las características de ese tipo de sueño. Algunas enfermedades del ser humano y de los animales simulan estas manipulaciones experimentales. En la narcolepsia, por ejemplo, se produce una parálisis (cataplejía) súbita, completa o parcial, por reacción a diferentes estímulos. En perros con esta enfermedad, la fisostigmina, un inhibidor central de la colinesterasa, aumenta la frecuencia de los accesos de cataplejía, mientras que la atropina los disminuye. Por lo contrario, en el trastorno del comportamiento en el sueño REM los pacientes presentan una inhibición motora incompleta durante ese tipo de sueño, que causa movimientos involuntarios y a veces violentos durante este sueño.

Neuroquímica del sueño

Los primeros estudios experimentales que se centraron en los núcleos del rafe del tronco encefálico parecían señalar a la serotonina como el neurotransmisor primario inductor del sueño, mientras que las catecolaminas eran consideradas como las encargadas de la vigilia. Un trabajo ulterior ha demostrado que el sistema serotoninérgico del rafe puede facilitar el sueño, pero no es necesario para que se produzca. Estudios farmacológicos del sueño y de la vigilia sugieren que también actúan otros neurotransmisores. Se sabe que la neurotransmisión colinérgica pontina interviene en la generación del sueño REM. La adenosina interviene en el estado de alerta inducido por la cafeína, mientras que el efecto hipnótico de las benzodiazepinas y los barbitúricos sugiere la actuación de ligandos endógenos del complejo receptor GABA_A. Se ha señalado que la hipocretina (orexina), neuropéptido recién definido, participa en los aspectos fisiopatológicos de la narcolepsia, si bien no se ha definido su participación en la regulación normal del sueño.

Se han identificado diferentes sustancias inductoras del sueño, si bien no se sabe si tales sustancias intervienen o no en el proceso regulador sueño-vigilia endógeno. Entre ellas figuran la prostaglandina D₂, el péptido inductor del sueño delta, el muramil-dipéptido, la interleucina-1, amidas primarias de ácidos grasos y la melatonina. El efecto hipnótico de estas sustancias se limita por lo general al sueño NREM o sueño de ondas lentas, aunque también se han descubierto péptidos que aumentan el sueño REM. Muchos de estos "factores del sueño" propuestos, como la interleucina-1 y la prostaglandina D₂, actúan también en la función inmunitaria, lo que sugiere una relación entre esta función y los estados de sueño-vigilia.

Fisiología del ritmo circadiano

El ciclo sueño-vigilia es el más evidente de los diversos ritmos de 24 h que presenta el ser humano. Hay también variaciones diarias importantes en la función endocrina, termoreguladora, cardiaca, pulmonar, renal, gastrointestinal y cognitiva. A nivel molecular, los ritmos circadianos endógenos son inducidos por bucles de retroalimentación autosostenidos de tipo transcripcional o traslacional (fig. 2). Al evaluar la variación diaria, es importante distinguir entre aquellos componentes rítmicos generados pasivamente por las variaciones del entorno o de la conducta (p. ej., el aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca en la bipedestación) y aquellos estimulados activamente por un proceso endógeno oscilatorio (p. ej., la variación circadiana en el nivel de cortisol en plasma que persiste en condiciones ambientales y de conducta diferentes.

Modelo de bucle de retroalimentación molecular en la zona central del reloj circadiano de mamíferos. El elemento positivo del bucle de retroalimentación (+) es la activación transcriptiva del gen Per1 (y probablemente otros genes de reloj) por parte de un heterodímero de los factores de transcripción CLOCK y BMAL1 (llamado también MOP3) ligado al elemento regulatorio del DNA de la secuencia E. El transcripto Per1 y su producto, que es la proteína PER1 del componente de reloj, se acumulan en el citoplasma celular. Al acumularse la proteína mencionada es reclutada para formar parte de un complejo multiproteínico que al parecer contiene otras proteínas del componente del reloj circadiano como los criptocromos (cryptochromes, CRY), proteínas Period (PER) y otras más. Una vez formado el complejo es transportado al núcleo (a través de la línea interrumpida) en el cual actúa como elemento negativo del bucle de retroalimentación (–), al inhibir la actividad del heterodímero del factor de transcripción CLOCK-BMAL1. En consecuencia, disminuye la concentración de las proteínas de reloj PER1 y otras de ese tipo en el complejo inhibitorio, lo cual permite que CLOCK-BMAL1 active la transcripción de Per1 y otros genes y comience así otro ciclo. La dinámica del ciclo molecular durante 24 h es controlada en varios niveles, incluida la regulación del ritmo de degradación de proteína PER por caseincinasa-1 épsilon (casein kinase-1 epsilon, CK1E). Se piensa que contribuyen a la estabilidad de esta situación componentes adicionales de esta red reguladora genética, que no incluimos en aras de la claridad. Los signos de interrogación señalan a las supuestas proteínas de reloj como Timeless (TIM), aunque todavía no se tienen pruebas genéticas de su participación en el mecanismo de reloj de mamíferos.

Se acepta que muchos tejidos periféricos en los mamíferos tienen relojes circadianos que regulan diversos fenómenos fisiológicos, pero tales oscilaciones histoespecíficas independientes son coordinadas por un marcapaso nervioso central situado en los núcleos supraquiasmáticos (suprachiasmatic nuclei, SCN) del hipotálamo. La destrucción de dichos núcleos en ambos lados hace que se pierda el ritmo circadiano endógeno propio de la actividad locomotora, que se puede restaurar solamente al trasplantar la misma estructura de un animal donante. El período genéticamente determinado de este oscilador nervioso endógeno, que en la persona promedio es de unas 24.2 h, está sincronizado de manera normal con el período de 24 h del ciclo natural de luz y oscuridad. Pequeñas diferencias en el período circadiano explicarían variaciones en las preferencias en el ciclo, de cómo el período circadiano puede ser más breve en la mañana que en la tarde o noche. La sincronización de los ritmos circadianos en mamíferos, gracias a los ciclos de luz y oscuridad, es mediada por el fascículo retinohipotalámico, vía monosináptica que vincula neuronas ganglionares retinianas, fotorreceptoras y especializadas, directamente a los núcleos supraquiasmáticos. El ser humano es extraordinariamente sensible a los efectos de reajuste de la luz, particularmente en el extremo azul del espectro visible (entre 460 y 480 nm).

La cronología y la estructura interna del sueño guardan relación directa con las señales producidas por el marcapaso endógeno. Paradójicamente, los ritmos circadianos endógenos de tendencia al sueño, somnolencia y propensión al sueño REM alcanzan su nivel máximo próximos al momento del despertar, inmediatamente después del punto más bajo del ciclo circadiano endógeno de la temperatura, mientras que el ritmo circadiano de propensión al despertar, alcanza su máximo 1 a 3 h antes de la hora habitual de acostarse. De este modo, estos ritmos se oponen en el tiempo al declinar homeostático de la tendencia al sueño durante el episodio de sueño habitual y al ascenso de la tendencia al sueño durante la vigilia diurna, respectivamente. Por consiguiente, la falta de coordinación de las señales emitidas por el marcapaso circadiano endógeno con el ciclo de sueño-vigilia deseado es la causante del insomnio, así como de la disminución en el nivel de alerta y del menor rendimiento cognitivo en los trabajadores nocturnos y en quienes viajan por avión.

Relación entre la conducta y los estados y fases del sueño

Los estadios polisomnográficos del sueño se correlacionan con cambios en la conducta durante los estados y fases específicas del sueño. Durante la fase de transición de la vigilia al sueño (fase 1 del sueño) los sujetos pueden responder a estímulos auditivos o visuales débiles sin "despertarse". Además, la incorporación dentro de la memoria se inhibe al inicio de la fase 1 del sueño NREM, por lo que las personas que se despiertan en esta fase suelen negar que han estado dormidos. Las transiciones en cuestión pueden irrumpir en la vigilia conductual después de privación del sueño, a pesar de todo esfuerzo por mantenerse despierto.

El despertar del sueño REM se acompaña del recuerdo vívido de las imágenes de los sueños en más de 80% de los casos. La fiabilidad del recuerdo de los sueños aumenta en los episodios de sueño REM que se producen avanzada la noche. Tras la interrupción del sueño NREM también pueden recordarse las imágenes de los sueños, pero éstas carecen normalmente de los detalles y viveza de las imágenes de los sueños REM. La incidencia del recuerdo de lo soñado en el sueño NREM puede aumentar tras una privación selectiva de sueño REM, lo que sugiere que este último tipo de sueño y el soñar no están inexorablemente unidos.

Correlaciones fisiológicas en relación con las fases y estados del sueño

Todos los sistemas fisiológicos más importantes están influidos por el sueño. Las alteraciones de la función cardiovascular son la disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca durante el sueño NREM, en particular en el transcurso del sueño de ondas lentas. Durante el sueño REM, la actividad por fases (salvas de movimientos oculares) se vincula con una variabilidad tanto de la presión arterial como de la frecuencia cardíaca, gobernadas principalmente por el nervio vago. Las arritmias cardíacas pueden aparecer selectivamente durante el sueño REM. La función respiratoria también varía. La frecuencia respiratoria se hace más regular durante el sueño NREM (ante todo en el sueño de ondas lentas) y en el sueño REM tónico, cuando se compara con el estado de relajación en la vigilia, y se vuelve muy irregular durante el sueño REM por fases. La ventilación por minuto disminuye en el sueño NREM de forma no proporcional al descenso en el ritmo metabólico al inicio del sueño, produciendo un ascenso de la presión de dióxido de carbono (PCO₂).

La función endocrina también se modifica con el sueño. El sueño de ondas lentas se vincula con la secreción de hormona de crecimiento, mientras que el sueño en general guarda relación con una mayor secreción de prolactina. El sueño tiene un efecto complejo en la secreción de la hormona luteinizante (luteinizing hormone, LH); durante la pubertad, el sueño conlleva un aumento de la secreción de LH, mientras que en la mujer adulta el sueño inhibe la secreción de LH al inicio de la fase folicular del ciclo menstrual. El comienzo del sueño (y probablemente el sueño de ondas lentas) surge junto con inhibición de la hormona estimulante del tiroides y del eje adrenocorticotropina-cortisol, un efecto que se superpone al ritmo circadiano en los dos sistemas.

La hormona pineal melatonina se secreta predominantemente por la noche, tanto en las especies diurnas como en las que desarrollan su actividad por la noche, lo que refleja la regulación de la actividad pineal por el marcapaso circadiano mediante una vía neuronal indirecta que une los SCN y la glándula pineal. La secreción de melatonina no depende del sueño, por lo que persiste en personas que se mantienen despiertas toda la noche. Además, algunos datos recientes sugieren que la melatonina exógena aumenta la somnolencia y puede potenciar el sueño cuando se administra a individuos sin problemas de sueño que intentan dormir durante las horas de luz diurna, cuando los niveles de melatonina endógena son bajos. No se conoce la eficacia de la melatonina como agente farmacéutico inductor del sueño en individuos insomnes.

El sueño se acompaña también de modificaciones en la función termorreguladora. El sueño NREM produce una atenuación de las respuestas termorreguladoras al calor o al frío, y en estudios realizados en animales las neuronas termosensibles del hipotálamo presentan una reducción, dependiente del sueño NREM, de su capacidad termorreguladora. El sueño REM se produce junto con una ausencia completa de la respuesta termorreguladora, con lo que surge una poiquilotermia funcional. No obstante, el posible efecto adverso de esta falta de termorregulación se mitiga por la inhibición del sueño REM a temperaturas ambientales extremas.

Estudio del paciente

Los pacientes pueden acudir al médico por: 1) una incapacidad aguda o crónica de dormir adecuadamente por la noche (insomnio); 2) fatiga crónica, somnolencia o cansancio diurno, o 3) una manifestación de la conducta vinculada con el propio sueño. Las molestias relacionadas con el insomnio o la excesiva somnolencia diurna deben considerarse como síntomas (como la fiebre o el dolor) de trastornos subyacentes. Conocer el diagnóstico diferencial de estas molestias resulta esencial para identificar un trastorno médico oculto. Sólo entonces puede aplicarse un tratamiento apropiado en lugar de ofrecer pautas inespecíficas (p. ej., somníferos que se adquieren sin receta). El diagnóstico de exclusión, como el insomnio primario, únicamente debe asumirse una vez que se han descartado otras posibilidades. En el cuadro 1 se muestran los métodos diagnósticos y de tratamiento del paciente que se queja de excesiva somnolencia diurna.

Evaluación del paciente que se queja de somnolencia diurna excesiva

Es crucial una anamnesis cuidadosa. En especial, son importantes la duración, gravedad y constancia del problema, así como la estimación por el paciente, cuando el problema es el insomnio, de las consecuencias de la pérdida de sueño, en la actividad diurna. La información que ofrezca un amigo o familiar puede ser de gran ayuda para valorar la repercusión del trastorno en la actividad diaria, ya que algunos pacientes tienden a restar importancia a síntomas potencialmente comprometedores, como serían el ronquido intenso o el quedarse dormidos mientras conducen.

La cumplimentación por parte del paciente de un diario que recoja el horario de sueño, trabajo y fármacos durante un período de por lo menos dos semanas puede ayudar al médico a entender mejor la naturaleza del problema. El horario de trabajo y de sueño (incluyendo las siestas y los despertares nocturnos), así como el consumo de alcohol y drogas o fármacos de los que se abusa, incluyendo la cafeína y los hipnóticos, se debe anotar cada día. Además, deben registrarse los períodos de sueño.

Es necesario realizar una polisomnografía para el diagnóstico de trastornos específicos como la narcolepsia y la apnea del sueño, pudiendo ser también de utilidad en otros marcos. Además de las tres variables electrofisiológicas que se usan para definir los estados y las etapas del sueño, el polisomnograma clínico estándar comprende la medición de la respiración (esfuerzo respiratorio, flujo aéreo y saturación de oxígeno), electromiografía del tibial anterior y electrocardiograma. La evaluación de la tumescencia del pene durante el sueño nocturno puede también utilizarse para ayudar a identificar si la causa de la disfunción eréctil en un paciente es psicógena u orgánica.

Evaluación del insomnio

El insomnio es la falta de sueño apropiado, como la refiere el enfermo; se clasifica según la naturaleza de la interrupción del sueño y la duración del problema. El insomnio se clasifica en dificultad para iniciar el sueño (insomnio de conciliación), despertares frecuentes o prolongados (insomnio de conservación del sueño), despertares por la mañana temprano (insomnio tardío) o somnolencia persistente a pesar de un sueño de duración adecuada (sueño no reparador). De forma similar, la duración del síntoma influye en las consideraciones diagnósticas y terapéuticas. Un problema de insomnio de una o varias noches (dentro de un único episodio) se denomina insomnio transitorio, y en ocasiones resulta de una situación de estrés o de un cambio en el horario de sueño o del ambiente (p. ej., los vuelos transoceánicos). El insomnio de corta duración es el que persiste entre unos pocos días y tres semanas. Un trastorno de esta duración se suele vincular con un estrés más prolongado, como el que se produce en el período de recuperación de una intervención quirúrgica o tras una enfermedad de corta duración. El insomnio de larga duración o crónico sucede durante meses o años y, a diferencia del insomnio de corta duración, exige una evaluación profunda de las causas subyacente. A menudo, el insomnio crónico es un trastorno con períodos de mejoría y de empeoramiento, con exacerbaciones espontáneas o inducidas por factores estresantes.

Es un hecho común, y sin mayor consecuencia, que ocasionalmente una persona duerma mal por la noche cuando está aquejada de estrés o alterada por problemas externos. No obstante, el insomnio persistente puede deteriorar las funciones diurnas, ocasionar lesiones por accidentes y favorecer la aparición de depresión profunda. Además, datos recientes indican que las personas con insomnio crónico hacen mayor uso de los recursos de salud, independientemente de trastornos médicos y psiquiátricos coexistentes.

Todos los tipos de insomnio pueden ser exacerbados y perpetuados por comportamientos que no permiten conciliar ni conservar el sueño. La malahigiene hípnica se caracteriza por un perfil conductual previo al sueño o un entorno del dormitorio que no permite conciliar el sueño. Los ruidos o las luces en la alcoba interfieren en el sueño, al igual que un compañero de cama que muestra movimientos periódicos de extremidades durante el sueño o el que ronca estentóreamente. Los relojes que hacen ruido pueden intensificar la ansiedad por las horas que se necesitan para conciliar el sueño. Los fármacos que actúan en el sistema nervioso central, comidas abundantes, ejercicio vigoroso y baños con agua caliente poco antes de dormir interfieren en el inicio del sueño. Muchas personas participan en actividades laborales difíciles y que generan tensión durante la noche y así surge un estado incompatible con el comienzo del sueño. En vez de consumir productos hipnóticos habrá que recomendar a los pacientes que eviten las actividades que generan tensión antes de acostarse en la cama, elaborar un "ritual" soporífico al acostarse y preparar y conservar el entorno de la alcoba, para dormir. Es importante que todos los días, incluso los fines de semana, haya una hora constante y regular para despertar y levantarse.

Insomnio primario

Insomnio sin causa identificable

Muchas personas con insomnio crónico no tienen una causa clara, única e identificable de los problemas con el sueño. Más bien, su insomnio tiene causas múltiples que pueden evolucionar con el paso de los años. Por tanto, el insomnio primario es un diagnóstico de exclusión, y a menudo no tiene una sola causa clara y fundamental. Además, el principal problema del sueño puede cambiar con el paso del tiempo, es decir, en un punto predomina al principio el insomnio, y en otras ocasiones, múltiples despertamientos o sueño no reparador. También pueden intervenir trastornos psiquiátricos sindrómicos (como ansiedad y trastornos del ánimo), condicionamiento negativo hacia el entorno para dormir (insomnio psicofisiológico), amplificación del tiempo de período diurno y de vigilia (percepción errónea del estado del sueño), hiperdespertamiento fisiológico y poca higiene hípnica. Los cuadros en cuestión a su vez pueden ser causa y consecuencia del insomnio crónico, por lo cual muchas personas seguirán una evolución progresiva en sus síntomas, en la cual la intensidad es proporcional al carácter crónico y gran parte del síntoma podrá persistir incluso después del tratamiento eficaz de la causa desencadenante inicial. El tratamiento del insomnio primario suele dirigirse a cada uno de los supuestos factores contribuyentes o por: terapias conductuales contra la ansiedad y el condicionamiento negativo, farmacoterapia en caso de trastornos del ánimo o ansiedad, insistir en la conservación de la higiene hípnica adecuada y el uso de hipnóticos en forma intermitente para tratar exacerbaciones del insomnio.

Si persiste el insomnio a pesar de tratar los factores contribuyentes mencionados, cabe recurrir a la farmacoterapia, sobre bases empíricas, por la noche o de manera intermitente. Para tal fin se utilizan algunos compuestos sedantes. Los "somníferos" más utilizados para cuya adquisición no se necesita receta son las bebidas alcohólicas y los antihistamínicos. Las primeras pueden resultar útiles para conciliar el sueño, pero su uso lo perturba durante la noche y puede terminar en abuso, dependencia y un cuadro de abstinencia en la persona predispuesta. Los antihistamínicos pueden ser útiles si se utilizan de manera intermitente, pero generan tolerancia rápida y pueden tener múltiples efectos adversos (en particular anticolinérgicos) que frenan su empleo. Los fármacos más eficaces y mejor tolerados contra el insomnio son los agonistas de receptores benzodiazepínicos. La gran amplitud de su semivida permite contar con flexibilidad en la duración de su acción sedante. Los fármacos más recetados dentro de esa familia son zaleplón (5 a 20 mg) con una semivida de 1 a 2 h; zolpidem (5 a 10 mg) y triazolam (0.125 a 0.25 mg) con semividas de 2 a 3 h y el temazepam (15 a 30 mg) y el lorazepam (0.5 a 2 mg), con semividas de 6 a 12 h. En términos generales, sus efectos adversos son mínimos si las dosis se conservan en un margen bajo y se lleva al mínimo la concentración sérica en las horas de vigilia (utilizando el agente eficaz y de acción más breve). Sin embargo, aun con el empleo continuo breve pueden surgir insomnios "de rebote" cuando se interrumpe su empleo. Son escasos los datos en pro de la eficacia sostenida de los agonistas de receptores benzodiazepínicos, lo que obliga a tener gran cuidado si se emplean por largo tiempo. La posibilidad de insomnio por rebote y tolerancia se lleva al mínimo si el tratamiento dura poco tiempo, se usan los fármacos de manera intermitente y se disminuye poco a poco su dosis. En el insomnio agudo, conviene utilizar en horarios nocturnos un agonista de receptores benzodiazepínicos durante un máximo de dos a cuatro semanas. En el insomnio crónico se recomienda el uso intermitente. Es mejor no usar los agonistas mencionados o utilizarlos con gran parquedad en individuos con antecedentes de toxicomanías. Fármacos distintos de los agonistas de receptores benzodiazepínicos a los que cabe recurrir son los antidepresivos heterocíclicos (trazodona, amitriptilina y doxepina) porque no tienen la capacidad de generar abuso y son menos costosos. La trazodona (25 a 100 mg) se utiliza con mayor frecuencia que los antidepresivos tricíclicos por su semivida mucho más breve (5 a 9 h), su actividad anticolinérgica mucho menor (evitando estreñimiento, retención urinaria y taquicardia, particularmente en los ancianos), su menor relación con aumento de peso y su actividad mucho más segura en caso de dosis excesiva. El riesgo de priapismo es pequeño (cerca de 1 en 10 000).

Insomnio psicofisiológico

El insomnio psicofisiológico persistente es un trastorno de la conducta en el que los pacientes están preocupados porque perciben la imposibilidad de dormir suficientemente por la noche. El trastorno del sueño suele ser desencadenado por un hecho que genera tensión emocional; no obstante, los malos hábitos de sueño adquiridos durante el período de tensión persisten durante mucho tiempo después del incidente inicial. Estos pacientes entran en un estado de "hipervigilia" por sus propios esfuerzos persistentes de dormir, por los que hacen por obtener un entorno que fomente el sueño, o ambas cosas a la vez, y el insomnio es una respuesta condicionada o aprendida. Los pacientes con insomnio psicofisiológico se quedan dormidos más fácilmente en momentos no programados (cuando no lo están intentando) o fuera del entorno del hogar. En estos casos, los registros polisomnográficos revelan un trastorno objetivo del sueño, a menudo con un tiempo anormal de latencia de sueño, despertares nocturnos frecuentes y un aumento de la fase 1, de transición, del sueño. Se debe prestar atención rigurosa a la higiene del sueño y a la corrección de conductas contraproducentes, "excitantes", antes de acostarse. La terapia conductista es el tratamiento más apropiado del insomnio psicofisiológico, con utilización de fármacos sólo de manera intermitente. Cuando los pacientes están despiertos más de 20 min deben leer o realizar otras actividades relajantes que les distraigan de la ansiedad relacionada con el insomnio. Además, se deben establecer horarios para acostarse y levantarse, con el fin de limitar el tiempo que se permanece en la cama, para que se iguale con el tiempo de sueño total percibido. Por lo regular ello ocasionará privación de sueño, mayor incitación al mismo y, al final, un sueño más reparador. Más adelante podrá aumentarse de manera gradual el tiempo que se permanezca en la cama.

Insomnio secundario

Insonmio situacional transitorio

El cuadro en cuestión surge típicamente después de que cambia el entorno para dormir (p. ej., en la cama desconocida de un hotel o de un hospital) o antes o después de un hecho importante de la vida, como cambio de trabajo, pérdida de un ser querido, enfermedades o ansiedad en cuanto a una fecha límite o un examen. Pueden aparecer de modo simultáneo una mayor latencia para dormir, despertares frecuentes del sueño y despertar en hora muy temprana. La recuperación suele ser rápida, en cuestión de semanas. El tratamiento es sintomático, con el empleo intermitente de hipnóticos y la desaparición del cuadro de angustia primario. El insomnio de las grandes alturas es la perturbación del sueño que ocurre a menudo por la permanencia en regiones de gran altitud. La mitad de las veces surge respiración periódica del tipo Cheyne-Stokes durante el sueño sincronizado (NREM) a grandes alturas y se recupera el perfil de respiración regular durante el sueño desincronizado (REM). Según expertos, la hipoxia y la hipocapnia intervienen en la génesis de la respiración periódica. El despertar frecuente y el sueño de poca calidad (superficial) caracterizan al insomnio de grandes alturas, y suele ser peor en las primeras noches en tales sitios, pero puede persistir. La administración de acetazolamida puede disminuir el lapso en la respiración periódica y aminorar sustancialmente la hipoxia durante el sueño.

Insomnio que surge con los trastornos mentales

Alrededor de 80% de los pacientes con enfermedades psiquiátricas presenta trastornos relacionados con el sueño. No obstante, hay una heterogeneidad considerable en la naturaleza del trastorno del sueño en tales trastornos y entre pacientes con el mismo diagnóstico. La depresión puede acompañarse de insomnios de conciliación, de la fase para mantener el sueño y de despertar prematuro. No obstante, en algunos pacientes deprimidos se produce hipersomnio, ante todo en adolescentes y pacientes con depresión bipolar o estacional (otoño/invierno). De hecho, el trastorno del sueño es un signo autonómico importante de depresión y puede comenzar antes que el paciente perciba cambios en su estado de ánimo. En la depresión los datos polisomnográficos constantes son: disminución del tiempo de latencia del sueño REM, alargamiento del primer episodio de sueño REM y acortamiento del primer episodio de sueño NREM; no obstante, estos datos no son específicos de la depresión, y la intensidad de estos cambios varía según la edad y los síntomas. En los pacientes deprimidos existe también disminución del sueño de ondas lentas y reducción del sueño continuo.

En la manía y la hipomanía, el tiempo de latencia aumenta y el tiempo total de sueño se puede reducir. Los pacientes con trastornos de ansiedad no suelen presentar las alteraciones del sueño REM y del sueño de ondas lentas que muestran los pacientes con depresión endógena. Por último, los alcohólicos crónicos carecen de sueño de ondas lentas, tienen un lapso menor de sueño REM (como respuesta aguda al alcohol) y despertares frecuentes durante la noche. Esto deteriora el nivel de alerta diurno. El sueño de los alcohólicos crónicos puede permanecer alterado durante años después de la interrupción del consumo de alcohol. En la esquizofrenia se alteran la estructura y la fisiología del sueño (con una disminución de la cantidad de sueño de fase 4 y una falta de aumento de sueño REM tras privación de este tipo de sueño); los esquizofrénicos crónicos suelen tener sueño fragmentado, con inversión del ritmo diurno-nocturno e insomnio.

Insomnio que surge con los trastornos neurológicos

Diferentes trastornos neurológicos producen interrupción del sueño a través de mecanismos indirectos inespecíficos (p. ej., el dolor en la espondilosis cervical o la lumbalgia) o al alterar las estructuras nerviosas centrales que intervienen en la generación y el control del sueño. Por ejemplo, desde hace mucho tiempo se ha relacionado la demencia senil de cualquier origen con trastornos en la coordinación del ciclo sueño-vigilia, a menudo caracterizados por paseos errantes nocturnos y una exacerbación de los síntomas por la noche (el denominado "cuadro crepuscular").

En contadas ocasiones la epilepsia se puede manifestar inicialmente en la forma de un trastorno del sueño. Los datos de anamnesis suelen incluir una conducta anormal, a veces con movimientos convulsivos, durante el sueño, y el diagnóstico diferencial comprende el trastorno de la conducta en el sueño REM, el síndrome de apnea hípnica y el trastorno del sueño por movimientos periódicos de las extremidades. El diagnóstico requiere el registro de un EEG nocturno. Otras enfermedades neurológicas que se acompañan de movimientos anormales, como la enfermedad de Parkinson, el hemibalismo, la corea de Huntington y el síndrome de Gilles de la Tourette, incluyen también interrupción del sueño, presumiblemente por mecanismos secundarios. No obstante, los movimientos anormales disminuyen en gran medida durante el sueño. Las personas con cefalalgia pueden tener exacerbaciones relacionadas con el sueño (jaqueca o cefalalgia histamínica) por mecanismos desconocidos.

El insomnio familiar fatal es un trastorno hereditario poco frecuente que se produce por la degeneración bilateral de los núcleos anterior y dorsomedial del tálamo. El insomnio es un síntoma temprano y notable. Progresivamente, se produce disfunción del sistema autónomo, disartria, mioclonías, coma y muerte. La patogenia consiste en una mutación del gen priónico.

Insomnio que acompaña a otros trastornos médicos

Existen diversas enfermedades que se acompañan de alteraciones del sueño. A menudo, la asociación es inespecífica, por ejemplo, entre el dolor crónico de las enfermedades reumatológicas y la interrupción del sueño. Conocer dicho vínculo es importante, porque los síntomas relacionados con el sueño son el motivo de consulta de muchos de estos pacientes. En estos casos, la actitud más eficaz consiste en el tratamiento de la enfermedad subyacente o de sus síntomas. La interrupción del sueño puede ser el resultado del uso apropiado de fármacos como los glucocorticoides.

Es notable la relación que priva entre la interrupción del sueño y el asma. En muchos asmáticos se produce una variación diaria importante en la resistencia de las vías respiratorias, que origina intensificación de los síntomas asmáticos por la noche, ante todo durante el sueño. Además, el tratamiento del asma con compuestos basados en la teofilina, agonistas adrenérgicos o glucocorticoides puede por sí mismo interrumpir el sueño. Cuando la pérdida del sueño es un efecto secundario importante del tratamiento del asma, los esteroides inhalados (p. ej., beclometasona) pueden ser una alternativa eficaz porque no lo alteran.

La cardiopatía isquémica se puede acompañar también de trastornos del sueño. La propia isquemia puede ser la consecuencia de aumentos del tono simpático producidos por apnea hípnica. Los pacientes pueden solicitar atención por problemas de pesadillas o de sueños perturbadores vívidos, con o sin conciencia de los síntomas de angina más clásicos o de alteraciones respiratorias. El tratamiento de la apnea hípnica puede mejorar sustancialmente la angina y la calidad del sueño nocturno. La disnea paroxística nocturna puede aparecer también a causa de la cardiopatía isquémica que incluye al sueño como parte del cuadro, que produce congestión pulmonar que se agrava con el decúbito.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se acompaña también de interrupciones del sueño. Otros trastornos que también las muestran son: fibrosis quística, menopausia, hipertiroidismo, reflujo gastroesofágico, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

Insomnio dependiente de fármacos, estupefacientes o alcohol

La ingestión de una gran variedad de sustancias puede provocar la interrupción del sueño. La cafeína es, quizá, la causa farmacológica de insomnio, de consumo más frecuente. Produce un aumento en el tiempo de latencia de inicio del sueño, despertares más frecuentes durante el sueño y reduce el tiempo de sueño total; su efecto tras la ingestión dura de 8 a 14 h. En algunos pacientes basta con tres o cinco tazas de café para alterar de forma importante el sueño; por tanto, en ellos se debe intentar un período de abstinencia de cafeína de uno a dos meses. De forma similar, el alcohol y la nicotina pueden interferir en el sueño, aunque muchos pacientes los usen para relajarse e inducirlo. El alcohol puede aumentar la somnolencia y acortar el tiempo de latencia del sueño, pero incluso cantidades moderadas aumentan los despertares en la segunda mitad de la noche. Además, la ingestión de alcohol anterior al sueño está contraindicada en pacientes con apnea hípnica, por el efecto inhibitorio del alcohol en el tono muscular de las vías respiratorias superiores. De manera inmediata, el consumo de anfetaminas y cocaína suprime el sueño REM y reduce el tiempo de sueño total, el cual vuelve a la normalidad con el uso de ambas por largo tiempo. La abstinencia de estas sustancias produce un sueño REM de rebote. Diversos fármacos pueden causar insomnio. Los antidepresivos, los simpaticomiméticos y los glucocorticoides constituyen causas frecuentes de insomnio. Además, puede producirse un insomnio de rebote grave con la abstinencia aguda de hipnóticos, ante todo tras la ingestión de dosis altas de benzodiazepinas de semivida corta. Por esa razón, las dosis de hipnóticos deben ser bajas o moderadas, la duración total de su consumo debe limitarse a dos o tres semanas y las dosis se deben disminuir progresivamente antes de suprimirlas del todo.

Síndrome de piernas inquietas (restless legs syndrome, RLS)

Los pacientes con este trastorno sensorimotor describen una disestesia de hormigueo o reptante dentro de las pantorrillas o de los pies, o a veces incluso en las extremidades superiores, con una necesidad irresistible de mover las extremidades afectadas. En la mayoría de los pacientes con RLS, las disestesias y la inquietud empeoran bastante durante la noche, y a menudo dificultan la conciliación del sueño. Este trastorno se agrava con la inactividad y se alivia temporalmente con el movimiento. Se diferencia de la parestesia que es consecuencia de neuropatía periférica en que ésta persiste con la actividad. La gravedad de este trastorno crónico puede sufrir altibajos con el tiempo y puede agravarse por la privación del sueño, el consumo de cafeína y el embarazo. La prevalencia es de 1 a 5% en las partes inicial o media de la vida adulta y aumenta a 10 a 20% en personas mayores de 60 años. Parece haber diferencias importantes en la prevalencia del síndrome entre grupos raciales; en Estados Unidos la frecuencia es mayor en personas de ascendencia nórdica. Cerca de 33% de los pacientes (en especial aquéllos en quienes la enfermedad fue de inicio temprano) tendrá múltiples familiares afectados, posiblemente con un perfil autosómico dominante. La ferropenia y la insuficiencia renal pueden también causar RLS, en cuyo caso se considera como RLS secundario. Los síntomas que conforman el síndrome son muy sensibles a la acción de los dopaminérgicos (como pramipexol, en dosis de 0.25 a 1.0 mg a las 20:00 horas o ropinirol, en dosis de 0.5 a 4.0 mg en el mismo horario) y constituyen los fármacos más indicados. Los narcóticos, las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos también pueden ser eficaces. La mayoría de los pacientes con piernas inquietas experimenta también trastornos periódicos de movimientos de las extremidades durante el sueño, pero lo contrario no ocurre.

Trastorno de movimiento periódico de las extremidades

El trastorno de movimiento periódico de las extremidades, llamado antes mioclonía nocturna, es el principal dato polisomnográfico en 17% de los pacientes con insomnio y en 11% de los que tienen somnolencia diurna excesiva (fig. 3). A menudo no está claro si es un dato accidental o es la causa del trastorno del sueño. Durante el sueño NREM se producen extensiones estereotipadas y rítmicas del dedo gordo del pie cada 0.5 a 5.0 s y dorsiflexión del pie que se repite cada 20 a 40 s, en episodios que duran desde minutos hasta horas. La mayoría de estos movimientos tiene lugar durante la primera mitad de la noche. Este fenómeno surge con una gran variedad de trastornos del sueño (como narcolepsia, apnea hípnica, trastorno de la conducta en el sueño REM y varias formas de insomnio) y conlleva despertares frecuentes y un mayor número de fases de transición al sueño. La incidencia aumenta con la edad; 44% de las personas mayores de 65 años que no se quejan de trastornos del sueño presenta más de cinco movimientos periódicos de las extremidades, por hora de sueño. La fisiopatología no se conoce bien, aunque individuos con secciones amplias de la médula espinal pueden presentar movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, lo que sugiere la existencia de un generador medular. Para confirmar el diagnóstico se emplea la polisomnografía con registro EMG superficial bilateral en los músculos tibiales anteriores. Las opciones terapéuticas son los fármacos dopaminérgicos o las benzodiazepinas.

Registros polisomnográficos de (A) apnea hípnica obstructiva y (B) movimiento periódico hípnico de las extremidades. Obsérvense el ronquido y la disminución de la corriente de aire en presencia de un esfuerzo respiratorio ininterrumpido, que se vincula con la de saturación ulterior de oxígeno (arriba). Los movimientos periódicos de las extremidades surgen con intervalos relativamente constantes entre uno y otro, y se acompañan de cambios en el EEG y de incremento de la frecuencia cardiaca (abajo). Abreviaturas: RAT, tibial anterior derecho (right anterior tibialis); LAT, tibial anterior izquierdo (left anterior tibialis).

Evaluación de la somnoliencia diurna

Las perturbaciones de las actividades diurnas causadas por la pérdida de sueño pueden ser difíciles de cuantificar en la práctica clínica, por varias razones. En primer lugar, la somnolencia no es necesariamente proporcional a la valoración subjetiva de la privación de sueño. En la apnea hípnica obstructiva, por ejemplo, las interrupciones del sueño breves y repetidas acompañadas de reanudación de la respiración al final del episodio de apnea ocasionan un perjuicio importante durante la vigilia, a pesar de que el paciente quizá no se percate de la fragmentación del sueño. En segundo lugar, las descripciones subjetivas de la perturbación durante las horas de vigilia varían de un paciente a otro. Algunos sujetos manifiestan que se sienten "soñolientos", "fatigados", o "cansados" y pueden tener un sentido claro del significado de estos términos, mientras que otros usan las mismas palabras para describir una situación completamente diferente. En tercer lugar, la somnolencia, ante todo si es profunda, puede afectar al juicio de una manera análoga al alcohol, por lo cual se reduce la conciencia subjetiva del problema y del deterioro cognitivo y de la actividad motora subsiguiente. Por último, los pacientes pueden resistirse a admitir que la somnolencia es un problema, porque no suelen percibir lo que significa tener un estado de alerta normal y porque la somnolencia por lo general se valora peyorativamente, atribuyéndola con mayor frecuencia a una motivación escasa que a una necesidad fisiológica satisfecha inadecuadamente.

En la valoración clínica de la somnolencia, el interrogatorio específico sobre los momentos en que se producen los episodios de sueño durante las horas de vigilia, tanto los episodios voluntarios como los involuntarios, puede ayudar a superar las incongruencias de los "señalamientos" subjetivos del paciente y al mismo tiempo proporcionará un índice de la influencia negativa de la somnolencia en la actividad diaria. El interrogatorio debe abordar situaciones específicas, entre las que se encuentran los episodios de sueño inadvertidos durante la conducción de vehículos o en otras situaciones de posible riesgo, la somnolencia en el trabajo o en la escuela (y cómo afecta a su rendimiento) y el efecto de la somnolencia en la vida familiar y social. La existencia de una alteración importante en la vida diaria (junto con entidades como un trastorno primario del sueño como la narcolepsia o el síndrome de apnea hípnica, o con horarios de sueño-vigilia impuestos o voluntarios ) suscita la cuestión de la responsabilidad de los médicos en notificar a las autoridades encargadas de los permisos de conducir vehículos, el aumento del riesgo de accidentes de tráfico relacionados con la somnolencia. Como ocurre con la epilepsia, en Estados Unidos las leyes varían según los estados, y los precedentes legales existentes no brindan una interpretación coherente del equilibrio entre la responsabilidad del médico y el derecho a la intimidad del paciente. Como mínimo, el médico debe informar y mantener un intercambio de opiniones con el paciente con respecto al aumento del riesgo de utilizar un vehículo, así como recomendar el abandono de la conducción hasta que se pueda instaurar el tratamiento o modificar el horario.

La diferenciación entre la somnolencia y la fatiga puede resultar útil para detectar pacientes con problemas de fatiga o cansancio en el contexto de trastornos como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica o déficit endocrinos como el hipotiroidismo o la enfermedad de Addison. Aunque personas con estos trastornos pueden normalmente distinguir sus síntomas durante el día, de la somnolencia que se produce con la privación de sueño, puede darse una superposición importante. La afirmación se cumple particularmente cuando el trastorno primario también produce una interrupción crónica del sueño (p. ej., la apnea hípnica en el hipotiroidismo) o un sueño anormal (p. ej., la fibromialgia).

Aunque la evaluación clínica del problema de excesiva somnolencia suele ser suficiente, algunas veces es necesaria una cuantificación objetiva. La valoración de la actividad diaria como un índice del sueño adecuado, se puede hacer con la prueba múltiple de latencia del sueño (multiple sleep latency test, MSLT), en la cual se realiza una medición repetida de la latencia de sueño (tiempo hasta el inicio del sueño) en condiciones normalizadas durante un día después de sueño nocturno cuantificado. El promedio de la latencia tras realizar cuatro a seis pruebas (efectuadas cada 2 h durante el período de vigilia del día) se considera una medida objetiva de la tendencia al sueño diurno. Los trastornos del sueño que originan somnolencia diurna patológica pueden distinguirse de forma fidedigna con la MSLT. Además, las mediciones múltiples del inicio del sueño pueden identificar transiciones directas de la vigilia al sueño REM que sugieran una afección específica (p. ej., narcolepsia).

Narcolepsia

La narcolepsia es un trastorno de la capacidad para mantener la vigila de forma voluntaria y un trastorno de la regulación del sueño REM (cuadro 2). La "tétrada de la narcolepsia" clásica está formada por somnolencia diurna excesiva, y además tres síntomas específicos relacionados con una intrusión de las características del sueño REM (p. ej., atonía muscular, sueños vívidos) en la transición entre la vigilia y el sueño: 1) debilidad o pérdida aguda del tono muscular sin pérdida de conciencia que a menudo se desencadena por una emoción (cataplejía); 2) alucinaciones al inicio del sueño (alucinaciones hipnagógicas) o durante el despertar (alucinaciones hipnopómpicas), y 3) parálisis muscular al despertar (parálisis del sueño). La gravedad de la cataplejía varía, de modo que los pacientes pueden tener dos o tres accesos de cataplejía ya sea al día o incluso en un decenio. Algunas personas con narcolepsia confirmada objetivamente pueden no mostrar signos de cataplejía. En los que sufren este último trastorno también puede variar la extensión y la duración de un ataque desde una "basculación" transitoria del maxilar inferior que duró unos cuantos segundos, hasta casos raros de parálisis flácida de todos los músculos voluntarios, que dure incluso 20 a 30 min. En forma típica los síntomas de la narcolepsia comienzan en el segundo decenio de la vida, aunque el trastorno puede iniciarse a cualquier edad entre los cinco y los 50 años. Una vez establecida, la enfermedad es crónica y no tiene remisiones. Se han descrito formas secundarias de narcolepsia, como la que sobreviene después de traumatismo craneoencefálico.

Prevalencia de síntomas de la narcolepsia

La narcolepsia afecta aproximadamente a una persona de cada 4 000 en Estados Unidos y al parecer su base es genética. En fecha reciente, algunas líneas convergentes de demostración señalan que la hipocretina (orexina), un neuropéptido hipotalámico, interviene en la patogenia del trastorno: 1) la mutación del gen del receptor 2 de hipocretina se ha vinculado con narcolepsia en perros; 2) los ratones con "ablación" del gen de hipocretina muestran incapacidad genética para sintetizar dicho neuropéptido y tienen un fenotipo, según se valora por criterios conductuales y electrofisiológicos, un hecho similar a lo que ocurre en la narcolepsia en seres humanos, y 3) en muchos sujetos que tienen narcolepsia y cataplejía disminuyen los niveles de hipocretina en líquido cefalorraquídeo. El perfil hereditario de la narcolepsia en seres humanos es más complejo que en el modelo canino. Sin embargo, casi todas las personas que tienen narcolepsia y cataplejía presentan el antígeno leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA) DQB1* 0602, lo que sugiere que podría intervenir un trastorno inmunitario.

Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico aún son un tema de discusión. Sin duda, la comprobación objetiva de somnolencia diurna excesiva, típicamente con una latencia de sueño media menor de 8 min determinada mediante MSLT, es una característica diagnóstica esencial aunque inespecífica. Deben excluirse rigurosamente otros trastornos que producen somnolencia excesiva, como la apnea hípnica o la privación del sueño crónica. La otra característica diagnóstica objetiva de la narcolepsia es la presencia de sueño REM en dos de las siestas durante MSLT. La regulación anormal del sueño REM también se manifiesta por la aparición de esa forma de sueño inmediatamente después o en los primeros minutos tras el inicio del sueño en 50% de los pacientes con narcolepsia, una rareza en individuos no afectados que mantienen un ciclo de sueño-vigilia corriente. Los síntomas relacionados con el sueño REM o la tétrada de la narcolepsia clásica tienen una presencia variable. Cada vez existe una mayor certeza de que los pacientes con narcolepsia que sufren cataplejía (la mitad o las dos terceras partes de los pacientes) pueden representar un grupo más homogéneo, que los pacientes que no muestran este síntoma. Sin embargo, puede ser difícil confirmar de modo fidedigno el antecedente de cataplejía. A menudo, las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas y la parálisis del sueño se manifiestan en individuos sin narcolepsia y pueden estar presentes en tan sólo 50% de los que la padecen. En la narcolepsia es frecuente observar interrupciones del sueño nocturnas, pero éstas también son síntomas inespecíficos. De modo similar, el antecedente de "conducta automática" (un estado parecido a un trance durante el cual persiste la actividad motora simple) es inespecífico de la narcolepsia y sirve principalmente para corroborar la presencia de somnolencia diurna.

Diagnóstico

El tratamiento de la narcolepsia es sintomático y la somnolencia se combate con fármacos que estimulen la vigilia. El modafinil es el fármaco más indicado, más bien porque conlleva menos efectos adversos que los antiguos estimulantes y tiene una semivida larga; se administra una sola dosis diaria de 200 a 400 mg. Aún se utilizan como fármacos alternos, particularmente en casos refractarios, los medicamentos antiguos como el metilfenidato (10 mg 2 veces al día a 20 mg 4 veces al día o dextroanfetamina, 10 mg 2 veces al día). Muchos antidepresivos son potentes supresores del sueño REM y, por lo tanto, útiles para el tratamiento de los fenómenos de cataplejía, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño, relacionados con el sueño REM. Los antidepresivos tricíclicos [p.ej., protriptilina (10 a 40 mg/d) y clomipramina (25–50 mg/d)], los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) [p. ej., fluoxetina (10 a 20 mg/d)] y los inhibidores de la monoamino oxidasa [p. ej., selegilina (20 a 40 mg/d)] se usan a menudo con ese fin. La eficacia de los antidepresivos está limitada, en gran parte, por sus efectos secundarios anticolinérgicos (tricíclicos) y de trastornos del sueño y disfunción sexual (SSRI); además, la cataplejía de rebote es una complicación de la interrupción brusca de estas medicaciones. Recientemente, dos estudios comparativos con placebo aleatorizados a doble ciego han mostrado una reducción significativa de ataques catapléjicos con oxibato sódico (previamente conocido como gammahidroxibutirato o GHB). Este fórmaco está aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento de la cataplejía; debido a la preocupación sobre su posible uso como droga, es un medicamento de la Lista III, con normas de prescripción estrictas y un programa de gestión de riesgo especial. Por último, un tiempo de sueño nocturno suficiente y siestas planificadas durante el día (cuando sea posible) son medidas preventivas importantes para estos fenómenos relacionados con el sueño REM.

Síndromes de apnea hípnica

La disfunción respiratoria durante el sueño es una causa frecuente e importante de somnolencia diurna excesiva, así como de alteración del sueño nocturno. Se calcula que de dos a cinco millones de personas en Estados Unidos tienen pausas en la respiración de 10 a 150 s, entre treinta y varios cientos de veces durante el sueño cada noche. Estas pausas en la respiración pueden producirse por una oclusión de la vía respiratoria (apnea del sueño obstructiva), ausencia de movimientos respiratorios (apnea del sueño central) o por combinación de estos factores (apnea del sueño mixta). Si estos trastornos no se diagnostican y tratan correctamente, pueden ocasionar: un deterioro importante, y a veces incapacitante, de la alerta diurna; un riesgo mayor de accidentes de tránsito, relacionados con el sueño; hipertensión y otras complicaciones cardiovasculares graves; y una mayor mortalidad. La apnea hípnica (del sueño) es especialmente prevalente en varones con sobrepeso y en ancianos, y se calcula que aún permanecen sin diagnosticar de 80 a 90% de los individuos afectados, lo cual es un hecho desafortunado, ya que se cuenta con un tratamiento eficaz.

Parasomnias

El término parasomnia se aplica a las conductas anormales que se producen durante el sueño. Un conjunto de parasomnias se origina en el sueño NREM, que varía desde los despertares breves y confusos, hasta el sonambulismo y los terrores nocturnos. Los motivos de consulta suelen relacionarse con la propia conducta, si bien las parasomnias pueden alterar la continuidad del sueño o producir trastornos leves en el estado de alerta durante el día. Hasta donde se sabe, sólo una parasomnia se presenta durante el sueño REM, a saber, el trastorno de la conducta de sueño (REM sleep behavior disorder, RBD).

Sonambulismo

Los pacientes afectados por este trastorno realizan actividades motoras automáticas que pueden ser simples o complejas. Las personas pueden levantarse de la cama, andar, orinar en algún lugar inadecuado o salir de la casa, estando sólo semiconscientes. Despertarlos puede resultar difícil, y algunos pueden reaccionar con agitación e incluso violencia a esos intentos. Pasear dormido sucede en la fase 3 o 4 del sueño NREM, y es más frecuente en niños y adolescentes, en quienes estas fases del sueño son más poderosas. Los episodios suelen ser aislados, pero pueden ser recurrentes en 1 a 6% de los pacientes. La causa es desconocida y se supone que tiene un origen familiar en aproximadamente la tercera parte de los casos.

Terrores nocturnos

Este trastorno, llamado también pavor nocturno, ocurre principalmente en niños pequeños durante las primeras horas después del inicio del sueño, en las fases 3 y 4 del sueño NREM. El niño grita de repente y presenta un despertar con signos de estimulación autonómica, como sudación, taquicardia e hiperventilación. A veces, es difícil despertarlo y rara vez recuerda el incidente a la mañana siguiente. Los accesos recurrentes son raros. En general se tranquiliza al enfermo explicándole que el problema cede por sí solo y es benigno y que no convienen terapéuticas específicas. Los terrores nocturnos y el sonambulismo representan anormalidades del sistema del despertar. En cambio, las pesadillas (accesos de ansiedad onírica) surgen durante el sueño desincronizado y causan un despertar muy vivo, con recuerdos intactos del episodio perturbador.

Trastorno de la conducta en el sueño REM (RBD)

Esta parasomnia es infrecuente y se distingue de las demás, en que surge en el sueño REM. Afecta principalmente a varones de edad madura o avanzada, muchos de los cuales tienen antecedentes de enfermedad neurológica previa. De hecho, más de la tercera parte de los pacientes terminará por presentar enfermedad de Parkinson en 10 a 20 años. El síntoma inicial es una conducta agitada o violenta durante el sueño, que es descrita por el compañero de cama. Al contrario de lo que se observa en el sonambulismo típico, son frecuentes las lesiones en el paciente o en su compañero y, al despertarse, el enfermo recuerda de forma vívida las imágenes del sueño, a menudo desagradables. El diagnóstico diferencial se debe hacer principalmente con las convulsiones nocturnas, que se pueden descartar con la polisomnografía. En el RBD, no hay actividad convulsiva en el EEG y se observa una desinhibición de la atonía motora habitual en el EMG durante el sueño REM, que conlleva momentos de conducta motora compleja. La patogenia no es clara, pero puede ser la consecuencia de lesiones de zonas del tallo encefálico que se encargan de la inhibición motora descendente durante el sueño REM. A favor de esta hipótesis están las semejanzas importantes entre el RBD y el sueño de animales con lesiones bilaterales en las zonas del techo de la protuberancia que controlan la inhibición motora en el sueño REM. El tratamiento con clonazepam (0.5 a 1.0 mg a la hora de acostarse) logra una mejoría duradera en casi todos los casos descritos.

Bruxismo en el sueño

El bruxismo es un rechinamiento (roce) de los dientes, fuerte e involuntario, durante el sueño, que afecta a un 10 a 20% de la población. El paciente no suele estar consciente del problema. La edad típica de comienzo se sitúa entre los 17 y los 20 años, y la remisión espontánea suele ocurrir alrededor de los 40 años. La distribución por sexos parece ser igual. En muchos casos, el diagnóstico se entrevé durante la exploración dental, el daño es pequeño y no está indicado tratamiento alguno. En los casos más graves, es necesario colocar un protector de caucho sobre los dientes con el fin de prevenir la desfiguración de éstos. El tratamiento del estrés o, en algunos casos, la biorretroalimentación pueden resultar útiles cuando el bruxismo es manifestación de la sobretensión psicológica. Existen informes aislados de efectos beneficiosos logrados mediante el tratamiento con benzodiazepinas.

Enuresis en el sueño

La enuresis nocturna, como el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia que se produce durante el sueño en los jóvenes. Antes de los cinco o seis años de edad, la enuresis nocturna probablemente deba considerarse como una característica normal del desarrollo. Este trastorno suele mejorar espontáneamente en la pubertad, su prevalencia en la adolescencia tardía es de 1 a 3% y es raro en los adultos. En pacientes mayores con enuresis se debe diferenciar entre enuresis primaria y secundaria; esta última se define como la enuresis en sujetos que han sido totalmente continentes de seis a 12 meses. El tratamiento de la forma primaria se reserva para los pacientes de edad adecuada (mayores de cinco o seis años) y consiste en ejercicios de rehabilitación de la vejiga y terapia de tipo conductista. Las anomalías urológicas son más frecuentes en la enuresis primaria y deben valorarse mediante exploración urológica. Las causas importantes de enuresis secundaria son trastornos emocionales, infecciones o malformaciones de las vías urinarias, lesiones de la cola de caballo, epilepsia, apnea hípnica y algunos tratamientos farmacológicos. La farmacoterapia sintomática consiste en desmopresina (0.2 mg a la hora de acostarse), clorhidrato de oxibutinina (5 a 10 mg a la hora de acostarse) o imipramina (10 a 50 mg a la hora de acostarse).

Parasomnias diversas

Otras entidades clínicas cumplen los criterios de parasomnia porque se presentan de forma selectiva durante el sueño y se acompañan de cierto grado de interrupción del sueño. Algunos ejemplos son: jactatio capitis nocturna (hábito de golpearse la cabeza durante el sueño), hablar en sueños, la distonía paroxística nocturna y los calambres nocturnos en las piernas.

Trastornos del sueño por alteración del ritmo circadiano

ritmo del sueño más que de la generación de éste. Los trastornos del ritmo del sueño pueden ser orgánicos (es decir, debido a un defecto intrínseco en el marcapaso circadiano o la recepción de los estímulos aferentes) o ambientales (causados por la interrupción de la exposición a los estímulos que llegan del entorno). Sea cual sea el origen, los síntomas reflejan la influencia del marcapaso circadiano en el que se basa el ciclo sueño-vigilia. Por tanto, un método terapéutico eficaz debe orientarse a ajustar adecuadamente la fase del oscilador./p>

Síndrome del cambio rápido de zona horaria (síndrome transoceánico)

Anualmente, más de 60 millones de personas realizan vuelos transoceánicos, lo cual se suele acompañar de somnolencia diurna excesiva, insomnio del inicio del sueño y despertares frecuentes del sueño, ante todo en la segunda mitad de la noche. Son frecuentes las molestias gastrointestinales. El síndrome es pasajero, normalmente dura de dos a 14 días dependiendo del número de husos horarios atravesados, la dirección del viaje, la edad y la capacidad de adaptación al desplazamiento de fase que tenga la persona que viaja. Según se dice, los viajeros que pasan más tiempo en la calle se adaptan más rápidamente que aquéllos que permanecen en las habitaciones del hotel, tal vez por la exposición a la luz del sol. El problema de la vigilia prolongada se aplaca si se evita la pérdida previa del sueño y se hace una "siesta" en la tarde anterior al viaje nocturno. Estudios de laboratorio sugieren que dosis microscópicas de melatonina, hormona epifisaria, puede mejorar la eficiencia hípnica, pero sólo cuando las concentraciones endógenas de dicha hormona sean bajas (como sería en las horas diurnas biológicas); además, la melatonina puede inducir desfase en los ritmos de humanos. Se necesita un estudio clínico extenso que valore la innocuidad y la eficacia de dicha hormona en el tratamiento del desfase horario y otros trastornos circadianos del sueño.

Trastorno del sueño por horarios cambiantes de trabajo

En Estados Unidos, alrededor de siete millones de personas trabajan regularmente por la noche, de forma permanente o rotatoria. Además, cada semana millones de estadounidenses deciden permanecer despiertos por la noche, ya sea para terminar un trabajo, conducir vehículos en distancias largas o entregarse a actividades recreativas, lo que produce pérdida de sueño y alteración del ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia. Los trabajadores que cambian de turnos en forma habitual presentan tasas más altas de trastornos cardíacos, gastrointestinales y del aparato reproductor. Los estudios realizados en trabajadores que laboran sistemáticamente en horarios cambiantes indican que el sistema de coordinación circadiano no es capaz de adaptarse satisfactoriamente a tal inversión de horarios. Esto origina una falta de ajuste entre el horario trabajo-descanso deseado y el ritmo del marcapaso, lo que redunda en un sueño diurno alterado. La consiguiente privación de sueño incrementa el lapso en que se está despierto antes de trabajar, produce desfase circadiano, con descenso del nivel de alerta y del funcionamiento, incremento del tiempo de reacción y un mayor riesgo de errores de ejecución, lo que significa un riesgo mayor de accidentes en los trabajadores nocturnos y otros sometidos a privación de sueño. El trastorno del sueño hace aumentar casi al doble el riesgo de un accidente fatal de trabajo.

El inicio del sueño se vincula con una disminución notable de la percepción de los estímulos sonoros y visuales, y debilitamiento de la conciencia. De este modo, el individuo soñoliento puede intentar realizar tareas motoras ordinarias y conocidas durante la transición entre la vigilia y el sueño (fase 1 del sueño) en ausencia de una información sensorial ambiental suficiente. Los conductores de vehículos son especialmente vulnerables a los accidentes relacionados con el sueño, ya que a menudo al estar insomnes no atienden a los signos de fatiga. Sus esfuerzos por dominar por simple fuerza de voluntad el potente estímulo biológico de dormir pueden desencadenar una catástrofe cuando los procesos del sueño invaden involuntariamente el cerebro despierto. De forma característica, las "invasiones hípnicas" duran tan sólo unos segundos, pero a veces persisten durante más tiempo. Estas intrusiones breves y frecuentes de la fase 1 del sueño en la vigilia, son el componente principal de las alteraciones del rendimiento psicomotor que se observan en el estado de somnolencia. Existe un aumento notable del riesgo de accidentes fatales de carretera entre las primeras horas de la mañana y las últimas horas de la tarde, lo que coincide con los valores máximos del ritmo circadiano de tendencia al sueño.

Los programas de seguridad deben promover la enseñanza y orientación sobre el sueño, y reforzar los conocimientos de los riesgos asociados con el trabajo nocturno, y su objetivo será reducir al mínimo la interrupción del ritmo circadiano y la privación de sueño. El programa de trabajo debe reducir: 1) la necesidad de trabajo nocturno; 2) la frecuencia de la rotación, de forma que los turnos no se repitan más que una vez cada dos o tres semanas; 3) el número de turnos de noche consecutivos, y 4) la duración de los turnos de noche. De hecho, debe reconocerse que los turnos que duran más de 18 h presentan un mayor riesgo de errores y fallas de rendimiento relacionados con el sueño. Sin duda, la cafeína es la sustancia que con mayor frecuencia se emplea para mantenerse despierto, pero no puede impedir el sueño por tiempo indefinido y no protege de las deficiencias de rendimiento relacionadas con el sueño. En ocasiones, los cambios posturales, el ejercicio y el contar con lugares estratégicos para dormir una siesta disminuyen temporalmente el riesgo de fallas de rendimiento relacionadas con la fatiga. Cuando sea posible, la exposición adecuada a una luz intensa facilitará la adaptación rápida al trabajo nocturno. Para reducir el riesgo de accidentes de conducción relacionados con el sueño es preciso que exista una cantidad suficiente de puntos de descanso en las carreteras, cintas sonoras (vibradores) en los bordes de éstas y normas estrictas dirigidas a controlar el cumplimiento de las horas de servicio.

Síndrome del retraso en la fase del sueño

El síndrome del retraso en la fase del sueño se caracteriza por: 1) inicio del sueño y de la hora de despertarse invariablemente más tarde de lo que se desea; 2) tiempo de sueño real casi las mismas horas cada día, y 3) polisomnografía básicamente normal durante toda la noche, excepto por el retraso en el inicio del sueño. Los pacientes tienen una fase circadiana endógena anormalmente retrasada, y el nivel mínimo de temperatura en el horario habitual se alcanza más tarde de lo normal. Este retraso en la fase puede deberse a: 1) un período intrínseco del marcapaso circadiano endógeno, anormalmente largo; 2) una reducción anómala de la capacidad de avance de fase del marcapaso, o 3) un horario sueño-vigilia previo irregular, caracterizado por las frecuentes noches que el paciente elige permanecer despierto hasta bien pasada la medianoche (por razones sociales, escolares o laborales). En la mayor parte de los casos, es difícil distinguir entre estos factores, ya que los pacientes con un período intrínseco anormalmente largo son más propensos a "elegir" actividades nocturnas tardías porque son incapaces de dormirse en su momento. Los pacientes suelen ser adultos jóvenes. Este trastorno autoperpetuado puede persistir durante años y no suele corregirse con los esfuerzos por restablecer el horario de sueño normal. Los métodos de tratamiento mediante fototerapia con luz intensa durante las horas de la mañana o la administración de melatonina en las horas de la tarde resultan promisorios en estos pacientes, aunque la tasa de recidiva es alta.

Síndrome de fase avanzada del sueño (despertar prematuro)

El síndrome de fase avanzada del sueño (advanced sleep phase syndrome, ASPS), que viene a ser lo contrario del síndrome de fase tardía, afecta con gran frecuencia a ancianos; de éstos, 15% señalan que no pueden dormir después de las 5:00 horas y el doble se queja de que despierta demasiado temprano y esto, por lo menos varias veces por semana. Los sujetos que muestran el síndrome tienen somnolencia excesiva durante el día, en las horas de la tarde y la noche, lapso en que tienen gran dificultad para permanecer despiertos incluso en situaciones sociales. En forma típica, la persona se despierta entre las 3:00 y las 5:00 de la mañana todos los días, a menudo horas antes de la programada o deseada de despertamiento. Además del síndrome vinculado con la edad, también se ha señalado una variante familiar de comienzo temprano. En una familia de ese tipo, el ASPS dominante autosómico fue producto de una mutación errónea en el componente del reloj circadiano (PER2, que se muestra en la fig. 2), la cual alteró el período circadiano. En personas con el síndrome puede ser útil la luminoterapia con luces brillantes durante la noche, para "reajustar" el marcapaso circadiano de modo que actúe en horas ulteriores.

Trastorno del ciclo sueño-vigilia diferente de 24 h

Este trastorno puede aparecer cuando la capacidad de avance de fase máxima del marcapaso circadiano no se ajusta para acomodarse a la diferencia entre el día geofísico de 24 h y el período intrínseco del marcapaso en el paciente. Por otra parte, los pacientes que autoseleccionan la exposición a la luz artificial pueden provocar un marcapaso circadiano con un horario mayor de 24 h. Los pacientes afectados no son capaces de mantener una relación de fase estable entre la estimulación del marcapaso y el día de 24 h. De forma característica, presentan un patrón creciente de retrasos sucesivos en las horas de iniciar el sueño y las de despertarse, lo que evoluciona a un desajuste de fase con la hora local. Cuando los ritmos endógenos del paciente están fuera de fase en relación con el ambiente local, el insomnio coexiste con somnolencia diurna excesiva. Por lo contrario, cuando los ritmos endógenos están en fase con el ambiente local, los síntomas desaparecen. Los intervalos de alternancia entre los períodos sintomáticos y los asintomáticos pueden durar semanas o meses. Los ciegos incapaces de percibir la luz son particularmente susceptibles a este trastorno. Se ha observado que la administración nocturna de dosis bajas (0.5 mg) de melatonina mejora el sueño y, en algunos casos, incluso induce una sincronización del marcapaso circadiano.

Consecuencias médicas de los ritmos circadianos

Se han observado variaciones circadianas notables en la incidencia del infarto del miocardio agudo, muerte súbita cardíaca y deficiencia circulatoria cerebral, que son las principales causas de muerte en Estados Unidos. La agregación plaquetaria aumenta después del despertar en las primeras horas de la mañana, coincidiendo con la incidencia máxima de estas alteraciones cardiovasculares. Un mejor conocimiento del posible papel de los ritmos circadianos en la desestabilización aguda de un trastorno crónico como la aterosclerosis puede mejorar el conocimiento de la fisiopatología.

Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos pueden también recibir la influencia del momento del día en el que se recogen los datos. Ejemplos de ello son: la tensión arterial, la temperatura corporal, la prueba de supresión con dexametasona y los niveles plasmáticos de cortisol. Se ha descrito que el momento del día en que se administran quimioterapéuticos influye en el resultado del tratamiento. Pocos médicos se percatan de la gran influencia que tiene el momento en que se hacen (o el ciclo sueño-vigilia) las mediciones habituales.

Además, el nivel de toxicidad y el grado de eficacia de los fármacos pueden variar durante el día. Por ejemplo, en animales de experimentación se han observado diferencias de hasta cinco veces en las tasas de mortalidad tras la administración de agentes tóxicos en distintos momentos del día. Los efectos de los agentes anestésicos son especialmente sensibles al momento del día en que se administran. Por último, el médico debe ser cada vez más consciente de los riesgos para la salud pública que surgen con las demandas crecientes de los horarios de trabajo-descanso-entretenimiento en nuestra sociedad de actividad incesante durante las 24 horas.