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Ictericia

La ictericia es una coloración amarillenta de los tejidos debida al depósito de bilirrubina. Este último sólo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatía o, con menos frecuencia, de un trastorno hemolítico. La exploración física permite calcular el grado de elevación de la bilirrubina sérica: para detectar aumentos ligeros de la bilirrubina sérica lo mejor es examinar las escleróticas, las cuales tienen afinidad especial por la bilirrubina, a causa de su riqueza en elastina. Cuando se detecta ictericia en las escleróticas, la bilirrubina sérica es, por lo menos, de 51 mol/L (3.0 mg/100 ml). La ictericia en las escleróticas es más difícil de identificar cuando el examen se realiza en una habitación con luz fluorescente. Si en la exploración se sospecha ictericia en las escleróticas, el siguiente paso es examinar la región sublingual. En las personas de piel clara, ésta se tiñe de amarillo a medida que los niveles de bilirrubina sérica se elevan, e incluso toma una coloración verdosa si la ictericia es de larga evolución; el color verde se debe a la transformación de la bilirrubina en biliverdina por un proceso de oxidación.

El diagnóstico diferencial de la coloración amarilla de la piel abarca a pocas entidades patológicas. Además de la ictericia, la piel se tiñe de amarillo en la carotenodermia, con el consumo del fármaco llamado quinacrina o al exponerse excesivamente a los fenoles. Se denomina carotenodermia al color amarillo que producen los carotenos en la piel; se observa en individuos sanos que ingieren cantidades excesivas de verduras y frutas que contienen carotenos, como zanahorias, verduras foliáceas, calabacitas, melocotones y naranjas. A diferencia de la ictericia, en la que el color amarillo se reparte homogéneamente por todo el cuerpo, el pigmento de los carotenos se concentra en las palmas, las plantas, la frente y los pliegues nasolabiales. Además, la carotenodermia se distingue de la ictericia porque no tiñe las escleróticas. La quinacrina colorea la piel de amarillo en un 4 a 37% de los pacientes que la consumen. A diferencia de los carotenos, el fármaco mencionado puede teñir las escleróticas.

Otro signo sensible del aumento de bilirrubina en el suero es el color oscuro de la orina que se observa cuando se excreta bilirrubina conjugada, por el riñón. Con frecuencia los pacientes afirman que la orina tiene el color del té o de bebidas de cola. La bilirrubinuria indica que la fracción directa de la bilirrubina sérica está elevada y, por ello, que existe una hepatopatía.

Los niveles de bilirrubina sérica se elevan cuando existe desequilibrio entre la formación y la eliminación de la bilirrubina. Para estudiar de forma racional a un paciente con ictericia es necesario conocer la síntesis y el metabolismo de este pigmento.

Síntesis y metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina es un pigmento tetrapirrólico que se produce durante la degradación del grupo hem o hemo (ferroprotoporfirina IX). Entre 70 y 80% de los 250 a 300 mg de bilirrubina que se forman cada día proceden de la degradación de la hemoglobina de los eritrocitos envejecidos. El resto proviene de la destrucción prematura de las células eritroides en la médula ósea y del recambio de las hemoproteínas (mioglobina y citocromos) presentes en los tejidos de todo el cuerpo.

La bilirrubina se forma en las células reticuloendoteliales, principalmente el bazo y el hígado. La primera reacción está catalizada por la enzima hemooxigenasa, que separa por oxidación el puente alfa del grupo porfirina y abre el anillo del hemo. Los productos finales de esta reacción son biliverdina, monóxido de carbono y hierro. La segunda reacción, catalizada por la enzima del citosol reductasa de biliverdina, reduce el puente metileno central de la biliverdina y la convierte en bilirrubina. Esta bilirrubina formada en las células reticuloendoteliales es prácticamente insoluble en agua. La razón es el fuerte enlace hidrogénico interno de las fracciones hidrosolubles de la bilirrubina y los grupos carboxilo del ácido propiónico de una mitad dipirrólica de la molécula, con los grupos imino y lactámico de la mitad contraria. La configuración impide el acceso del solvente a los residuos polares de la bilirrubina y desplaza al exterior los residuos hidrófobos. Para ser transportada por la sangre la bilirrubina debe ser soluble, lo cual se logra por su unión no covalente reversible a la albúmina. La bilirrubina no conjugada ligada a albúmina es transportada hasta el hígado, donde los hepatocitos la captan (pero no a la albúmina) por un fenómeno en que participa por lo menos en parte el transporte por membrana mediado por portador. No se ha identificado un transportador específico de la bilirrubina (fig. 1).

Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina no conjugada se liga a la proteína citosólica ligandina o a la transferasa B de glutatión S. Se pensaba que la ligandina era una proteína de transporte encargada de llevar la bilirrubina no conjugada desde la membrana plasmática hasta el retículo endoplásmico del hepatocito, pero parece ser que su acción disminuye la salida de bilirrubina para que vuelva al plasma. Los estudios sugieren que la bilirrubina no conjugada pudiera difundirse rápidamente por sí sola a través del citosol acuoso, entre las membranas. En el retículo endoplásmico la bilirrubina se solubiliza al conjugarse con el ácido glucurónico, fenómeno que rompe las ligaduras de hidrógeno internas y genera el monoglucurónido y el diglucurónido de bilirrubina. La conjugación del ácido glucurónico en bilirrubina es catalizada por la glucuronosiltransferasa de uridindifosfato (uridine-diphosphate, UDP) de bilirrubina. Los conjugados de bilirrubina, ya entonces hidrófilos, se difunden desde el retículo endoplásmico hasta la membrana canalicular, sitio en el cual el monoglucurónido y el diglucurónido son transportados activamente en la bilis canalicular por un mecanismo que depende de energía y que incluye la proteína 2 de resistencia a múltiples fármacos.

La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis pasa después al duodeno y a la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transformación. Esta bilirrubina conjugada no se absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al íleon distal y al colon se convierte, por hidrólisis, en bilirrubina no conjugada por acción de las betaglucuronidasas bacterianas. Después, las bacterias normales del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman un grupo de tetrapirroles incoloros llamados urobilinógenos. Entre 80 y 90% de estos productos se eliminan con las heces, sin transformar o convertidos por oxidación en derivados de color naranja llamados urobilinas. El restante 10 a 20% de los urobilinógenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. Sólo una pequeña parte (por lo común menos de 3 mg/100 ml) eluden la captación hepática, se filtran en el glomérulo renal y se eliminan por la orina.

Medición de la bilirrubina sérica

Los términos bilirrubina de reacción directa y de reacción indirecta se basan en el método original de van den Bergh. Este análisis, o una variedad del mismo, todavía se usa en la mayor parte de los laboratorios de bioquímica clínica para medir la bilirrubina sérica. En este análisis, la bilirrubina se pone en contacto con el ácido diazosulfanílico, y se separa en dos azopigmentos de dipirrilmeteno bastante estables que tienen una absorción máxima a 540 nm, lo que permite su análisis por fotometría. La fracción directa es la que reacciona con el ácido diazosulfanílico sin necesidad de ninguna sustancia aceleradora, como el alcohol. Esta fracción directa es un índice aproximado de la bilirrubina conjugada del suero. La bilirrubina sérica total es la cantidad de este pigmento que reacciona después de añadir alcohol. La fracción indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa, y permite calcular la cantidad de bilirrubina no conjugada que contiene el suero.

Medida por el método de van den Bergh, la concentración normal de bilirrubina sérica es de 17μmol/L (<1 mg/100 ml). Hasta 30% del total o 5.1μmol/L (0.3 mg/100 ml) pueden ser bilirrubina de reacción directa (conjugada). Las concentraciones séricas totales están entre 3.4 y 15.4 μmol/L (0.2 y 0.9 mg/100 ml) en 95% de la población normal.

Hay varias técnicas nuevas, aunque de ejecución más incómoda, que han aumentado considerablemente nuestros conocimientos sobre el metabolismo de la bilirrubina. Con ellas se ha demostrado en primer lugar que las personas normales o los afectados por el síndrome de Gilbert tienen casi 100% de la bilirrubina sérica en forma no conjugada, y que menos de 3% es bilirrubina monoconjugada. En segundo lugar, se ha observado que en los pacientes ictéricos por alguna enfermedad hepatobiliar la cantidad de bilirrubina sérica total medida con estos métodos nuevos, más exactos, es menor que la valorada con la técnica de los diazoderivados. Ello sugiere que en el suero de los pacientes con enfermedades hepatobiliares existen compuestos diazopositivos que no son bilirrubina. En tercer lugar, estos estudios indican que en los pacientes ictéricos con trastornos hepatobiliares los monoglucurónidos de bilirrubina predominan sobre los diglucurónidos. En cuarto lugar, hay una parte de la bilirrubina de reacción directa que es bilirrubina conjugada y que está unida covalentemente a la albúmina. Esta fracción de la bilirrubina unida a la albúmina (fracción delta o biliproteína) es una parte importante de la bilirrubina total que está en el suero de los pacientes con colestasis y con alteraciones hepatobiliares. La bilirrubina conjugada unida a la albúmina se forma en el suero cuando los glucurónidos de bilirrubina aumentan progresivamente a medida que disminuye su eliminación por el hígado. Dada su estrecha unión con la albúmina, el tiempo de “depuración” sérica de la bilirrubina unida a la albúmina se acerca a la semivida de la albúmina (12 a 14 días), en vez de a la breve semivida de la bilirrubina, que es de unas cuatro horas.

La larga semivida de la bilirrubina conjugada unida a la albúmina explica dos hechos que presentan los individuos con ictericia y hepatopatías, hasta ahora sin resolver: 1) algunos pacientes con hiperbilirrubinemia conjugada no presentan bilirrubinuria durante la fase de recuperación de su enfermedad, porque la bilirrubina está unida a la albúmina, de modo que no se filtra en los glomérulos renales, y 2) las concentraciones altas de bilirrubina sérica de algunos pacientes que, por lo demás, parecen recuperarse satisfactoriamente, descienden con más lentitud de lo esperado. En las últimas fases de la recuperación de las enfermedades hepatobiliares toda la bilirrubina conjugada puede ser bilirrubina unida a la albúmina. Sus niveles séricos descienden lentamente debido a la prolongada semivida de la albúmina.

Medición de la bilirrubina en la orina

La bilirrubina no conjugada del suero está siempre unida a la albúmina, no se filtra en el riñón y no aparece en la orina. La bilirrubina conjugada se filtra en el glomérulo y la mayor parte de ella se resorbe en el túbulo proximal; una pequeña parte se elimina por la orina. Toda la bilirrubina que se detecta en la orina es conjugada. La presencia de bilirrubinuria indica que existe una hepatopatía. La prueba de la tira reactiva (Ictotest) en la orina proporciona la misma información que el fraccionamiento de la bilirrubina en el suero; es una prueba muy exacta. En los sujetos con colestasis prolongada, la prueba puede ser falsamente negativa debido al predominio de la bilirrubina conjugada unida de manera covalente a la albúmina.

Estudio del paciente

La bilirrubina presente en el suero es el resultado de un equilibrio entre el paso (a la sangre) de la bilirrubina recién formada y la eliminación de este pigmento por el sistema hepatobiliar. La hiperbilirrubinemia puede deberse a: 1) formación excesiva de bilirrubina; 2) disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina, o 3) regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados. El aumento de la bilirrubina no conjugada en el suero se puede deber a producción excesiva, a un déficit de la captación, o a la falta de conjugación de la bilirrubina. La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminación a los conductillos biliares o si hay fugas retrógradas del pigmento. Los primeros pasos del estudio de un paciente con ictericia intentarán averiguar: 1) si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada, y 2) si hay otras pruebas bioquímicas hepáticas anormales. Aunque existan pocos datos, con una interpretación analítica se puede evaluar racionalmente al paciente (fig. 2). Aquí se tratará sólo el estudio de los pacientes adultos con ictericia.

Elevación aislada de la bilirrubina sérica

Hiperbilirrubinemia no conjugada

El diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia no conjugada aislada incluye a pocas entidades patológicas (cuadro 1). Lo esencial es averiguar si el paciente padece un trastorno hemolítico con la consiguiente producción excesiva de bilirrubina (trastornos hemolíticos y eritropoyesis ineficaz) o si existe menor captación/conjugación hepática de la bilirrubina (por fármacos o por trastornos genéticos).

Cuadro 1. Causas de hiperbilirrubinemia aislada
I. Hiperbilirrubinemia indirecta Trastornos hemolíticos Hereditarios Esferocitosis, eliptocitosis Deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y cinasa de piruvato Anemia drepanocítica Adquiridos Anemias hemolíticas microangiopáticas Hemoglobinuria nocturna paroxística Hemólisis de origen inmunitario Eritropoyesis ineficaz Deficiencias de cobalamina, ácido fólico y ferropénica grave y talasemia Fármacos Rifampicina, probenecid, ribavirina Cuadros hereditarios Síndromes de Crigler-Najjar, tipos I y II Síndrome de Gilbert
II. Hiperbilirrubinemia directa Cuadros hereditarios Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

Los trastornos hemolíticos causantes de producción excesiva de grupos hemo pueden ser hereditarios o adquiridos. Los hereditarios son la esferocitosis, la anemia de células falciformes y las deficiencias de enzimas eritrocitarias, como la de cinasa de piruvato y la de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato. En estos trastornos, la bilirrubina sérica rara vez se eleva por encima de los 86μmol/L (5 mg/100 ml). Pueden observarse valores más altos cuando coexiste algún trastorno funcional hepatocelular o renal, o en las hemólisis agudas, como ocurre en las crisis drepanocíticas. Cuando se estudia la ictericia de los pacientes con hemólisis crónica es importante recordar que ellos tienen una alta incidencia de litiasis biliar por cálculos pigmentarios (como de bilirrubinato cálcico), lo cual aumenta la probabilidad de una coledocolitiasis como explicación alternativa de la hiperbilirrubinemia.

Los cuadros hemolíticos adquiridos son: la anemia hemolítica microangiopática (p. ej., del síndrome hemolítico-urémico), la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis de mecanismo inmunitario. La eritropoyesis ineficaz se observa en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro.

Si no hay hemólisis, el médico debe pensar en un problema relacionado con la captación o conjugación de la bilirrubina en el hígado. Fármacos, como la rifampicina y el probenecid, pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada al disminuir la captación hepática de la bilirrubina. Se observa una menor conjugación de la bilirrubina en tres trastornos hereditarios: en los tipos I y II del síndrome de Crigler-Najjar, y en el síndrome de Gilbert. El síndrome de Crigler-Najjar de tipo I es extraordinariamente raro, propio de recién nacidos, y se caracteriza por ictericia intensa (bilirrubina >342 mol/L [>20 mg/100 ml]) que produce lesiones neurológicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopatía bilirrubínica), y que con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia. Estos pacientes carecen por completo de la actividad de la enzima glucuronosiltransferasa de UDP, que casi siempre se debe a mutaciones del dominio 3′ esencial del gen de la glucuronosiltransferasa de UDP; son por ello totalmente incapaces de conjugar la bilirrubina y, por tanto, no la eliminan. El único tratamiento eficaz es el trasplante ortotópico de hígado. El empleo del tratamiento génico y la administración en goteo de hepatocitos alogénicos son métodos experimentales con un futuro promisorio en esta devastadora enfermedad.

El síndrome de Crigler-Najjar de tipo II es algo más frecuente que el tipo I. Los pacientes llegan a la edad adulta con cifras de bilirrubina que oscilan entre 103 y 428μmol/L (6 y 25 mg/100 ml). En este caso, las mutaciones del gen de la glucuronosiltransferasa de UDP disminuyen, pero no anulan del todo la actividad de la enzima. La actividad de esta enzima puede potenciarse administrando fenobarbital, que es capaz de aminorar las concentraciones de la bilirrubina sérica en estos pacientes. A pesar de la ictericia intensa, los pacientes suelen alcanzar la vida adulta, aunque pueden ser más sensibles a la ictericia nuclear si sufren el estrés de una enfermedad intercurrente o una intervención quirúrgica.

El síndrome de Gilbert se caracteriza también por disminución en la conjugación de bilirrubina, causada por la menor actividad de glucuronosiltransferasa de UDP de bilirrubina. Las personas con síndrome de Gilbert muestran hiperbilirrubinemia leve de la forma no conjugada, con concentración sérica casi siempre menor de 103μmol/L (6 mg/100 ml). La cifra sérica puede fluctuar y a menudo la ictericia se identifica sólo en lapsos de ayuno. Un defecto molecular identificado en sujetos con síndrome de Gilbert se ha ubicado en el elemento TATAA de la región del promotor 5′ del gen de glucuronosiltransferasa de UDP de bilirrubina en un punto corriente arriba del exón 1. Por sí solo, el defecto no basta necesariamente para producir el síndrome clínico de Gilbert porque incluso pacientes homocigotos respecto a ese defecto no tienen las cifras de hiperbilirrubinemia que caracterizan al síndrome. A diferencia de los síndromes de Crigler-Najjar, el de Gilbert es muy frecuente. La cifra publicada de incidencia varía entre 3 y 7% de la población y predomina en varones a razón de 2-7:1.

Hiperbilirrubinemia conjugada

La hiperbilirrubinemia conjugada se encuentra en dos trastornos hereditarios poco frecuentes: el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor (cuadro 1). Los pacientes afectados en ambos presentan ictericia asintomática, que suele aparecer en el segundo decenio de vida. El defecto del síndrome de Dubin-Johnson consiste en mutaciones del gen que codifica la proteína 2 de resistencia a múltiples fármacos. Estos pacientes tienen una excreción defectuosa de la bilirrubina a los conductos biliares. En el síndrome de Rotor parece existir un problema de depósito de la bilirrubina en el hígado. Estos dos síndromes se pueden diferenciar, pero clínicamente no es necesario hacerlo, dada su naturaleza benigna.

Incremento de la bilirrubina sérica acompañado de otras anomalías de las pruebas hepáticas

El resto del presente capítulo se dedicará al estudio de los pacientes que, además de la hiperbilirrubinemia conjugada, tienen alteraciones de otras pruebas hepáticas; pueden dividirse en los afectados por un proceso hepatocelular primario y los que presentan colestasis intrahepática o extrahepática. Una vez establecida esta diferenciación (basándose en datos de la anamnesis, la exploración física y el tipo de afección de las pruebas funcionales hepáticas), el médico puede encauzar correctamente el estudio ulterior (fig. 2).

Anamnesis

La anamnesis minuciosa y completa es quizá la parte más importante del estudio del paciente que presenta ictericia inexplicada. Son aspectos importantes de la misma: la exposición anterior a cualquier agente químico o medicamento, sea prescrito por el médico o productos que se obtienen sin receta, como los preparados herbarios y vitamínicos, o fármacos como los esteroides anabolizantes. Con un interrogatorio minucioso, hay que averiguar si el paciente ha recibido productos por vía parenteral, transfusión, tatuajes, fármacos por vía intranasal o intravenosa y prácticas sexuales. También es importante la historia de los viajes recientes, el contacto con otras personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la exposición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la existencia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, pérdida de peso, dolores abdominales, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y las heces. Ninguno de estos últimos síntomas es específico de un trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su presencia. En este sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis, vírica o relacionada con algún fármaco, y la ictericia acompañada de dolor intenso y de comienzo súbito en el hipocondrio derecho junto con escalofríos indica coledocolitiasis y colangitis ascendente.

Exploración física

En la inspección general se debe estimar el estado nutricional del paciente. La atrofia de los músculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como el cáncer de páncreas o las cirrosis. Se observan estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares (nevos arácneos), eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis alcohólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o la aparición de un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José) indican una neoplasia abdominal cancerosa. La distensión venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardíaca derecha, sugiere la existencia de congestión hepática. En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis clínicamente evidente.

En el abdomen, la exploración debe comprobar el tamaño y la consistencia del hígado, la existencia de bazo palpable, por lo cual está agrandado, y buscar una posible ascitis. En los pacientes de cirrosis a veces se encuentra agrandado el lóbulo hepático izquierdo, que se palpa por debajo del apéndice xifoides, y esplenomegalia. El hígado agrandado y nodular al tacto o una tumefacción abdominal notable sugieren una neoplasia maligna del abdomen. El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis viral o alcohólica o, con menos frecuencia, a congestión hepática aguda secundaria a insuficiencia cardíaca derecha. El dolor intenso a la palpación y la interrupción de la inspiración ante la presión digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugieren colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar cirrosis o una neoplasia maligna con diseminación peritoneal.

Pruebas de laboratorio

Cuando el médico atiende a un paciente de ictericia de causa desconocida, existe una batería de pruebas que puede ser útil al iniciar el estudio. Tales pruebas comprenden la medición de la bilirrubina y sus fracciones, en el suero, las aminotransferasas, la fosfatasa alcalina, la albúmina y el tiempo de protrombina. La cuantificación de enzimas [aminotransferasa de alanina (alanine aminotransferase, ALT), aminotransferasa de aspartato (aspartate aminotransferase, AST) y fosfatasa alcalina] sirven para distinguir las lesiones hepatocelulares, de los cuadros colestáticos (fig. 38-2), un paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas por solicitar. En general, los pacientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevación desproporcionada del nivel de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina. Los pacientes con un cuadro colestático tienen una elevación desproporcionada del nivel de la fosfatasa alcalina en relación con el de las aminotransferasas. La bilirrubina puede estar considerablemente elevada, tanto en entidades patológicas hepatocelulares como en las colestasis y, por tanto, no suele resultar útil para distinguir unas de otras.

Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebas sanguíneas para evaluar la función hepática, como la cifra de albúmina y el tiempo de protrombina. Un nivel de albúmina bajo es propio de un problema crónico, como la cirrosis o el cáncer, mientras que el nivel normal debe hacer pensar en un cuadro más agudo, como hepatitis viral o coledocolitiasis. El tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K, debida a ictericia prolongada o a malabsorción de la vitamina K, o un deterioro importante de la función hepática. Si el tiempo de protrombina alterado no se corrige con la administración parenteral de vitamina K se debe sospechar la presencia de lesión hepatocelular intensa.

Los valores de la bilirrubina, las enzimas, la albúmina y el tiempo de protrombina permiten dilucidar si un paciente ictérico tiene lesión hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada una de estas posibilidades es bastante diferente.

Trastornos hepatocelulares

Las enfermedades hepatocelulares que pueden producir ictericia son: la hepatitis viral, la intoxicación por fármacos o agentes ambientales, el alcohol y las cirrosis de cualquier causa en fase terminal (cuadro 2). En los adultos jóvenes debe pensarse en la enfermedad de Wilson. La hepatitis autoinmunitaria por lo general se observa en mujeres jóvenes o de mediana edad, pero puede afectar a los varones y a mujeres de cualquier edad. La hepatitis alcohólica se puede distinguir de la hepatitis por virus y agentes tóxicos por el tipo de alteración que experimentan las aminotransferasas. Los pacientes de hepatitis alcohólica por lo común tienen un cociente AST:ALT de 2:1 como mínimo. La AST rara vez supera las 300 U/L. En cambio, los sujetos con hepatitis vírica aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante graves como para producir ictericia suelen tener valores de aminotransferasas superiores a 500 U/L, y cifras de ALT mayores o iguales que las de AST. En ocasiones, el grado de elevación de las aminotransferasas permite diferenciar los cuadros hepatocelulares agudos, de los originados por colestasis. Aunque en ambos casos pueden detectarse aumentos de ALT y AST menores de ocho veces por encima de lo normal, los valores superiores a 25 o más se observan principalmente en las enfermedades hepatocelulares agudas. Los individuos con ictericia debida a cirrosis pueden tener cifras de aminotransferasas normales o sólo ligeramente elevadas.

Cuadro 2. Trastornos hepatocelulares que pueden originar ictericia
Hepatitis vírica Hepatitis A, B, C, D y E Infección por virus de Epstein-Barr Infección por citomegalovirus Herpes simple
Alcoholismo
Toxicidad por fármacos y drogas Predecible, que depende de dosis, como la causada por acetaminofén No predecible, idiosincrásica, como la causada por isoniazida
Toxinas del ambiente Cloruro de vinilo Té de jamaica: alcaloides de pirrolizidina Kava Kava Setas silvestres: Amanita phalloides o A. verna
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitaria

Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastorno hepatocelular, las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis vírica son: anticuerpos IgM de la hepatitis A, el antígeno de superficie y el anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B y una prueba del RNA del virus de la hepatitis C. Pueden transcurrir muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco fidedigna. En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca de los virus de la hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) y del citomegalovirus (CMV). La cuantificación de la ceruloplasmina es el primer dato del cribado que hay que practicar si se sospecha enfermedad de Wilson. La existencia de hepatitis autoinmunitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares y de inmunoglobulinas específicas.

Las lesiones hepatocelulares por fármacos se pueden dividir en previsibles y no previsibles. Las reacciones medicamentosas previsibles dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes que ingieren una dosis tóxica del fármaco en cuestión. El ejemplo clásico es la hepatotoxicosis por paracetamol. Las reacciones medicamentosas no previsibles, también llamadas idiosincrásicas, no dependen de la dosis y se observan en una minoría de pacientes. Hay muchos fármacos capaces de producir lesiones hepáticas idiosincrásicas. Las toxinas ambientales también son una causa importante de lesión hepatocelular. Entre ellas hay productos químicos industriales, como el cloruro de vinilo, los preparados herbarios que contienen alcaloides de la pirrolidina (té de Jamaica), Kava Kava y setas como Amanita phalloides o A. verna, que contienen amatoxinas muy lesivas para el hígado.

Trastornos colestásicos

Cuando el tipo de alteración de las pruebas hepáticas sugiere un problema colestático, el siguiente paso que se plantea es averiguar si la colestasis es intra o extrahepática (fig. 38-1). Esta distinción puede resultar difícil, y a menudo los datos de las pruebas de laboratorio, la anamnesis y la exploración física carecen de utilidad. La exploración que está indicada a continuación es una ecografía; esta técnica es barata, no expone a radiación al paciente y puede descubrir la dilatación de los conductos biliares intra y extrahepáticos con mucha sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere colestasis intrahepática, mientras que la dilatación biliar indica colestasis extrahepática. Hay resultados negativos falsos en los pacientes con obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de colangitis esclerosante primaria (primary sclerosing cholangitis, PSC), en los que las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intrahepáticos.

La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara vez descubre el lugar o la causa de la obstrucción. La porción distal del colédoco es un área especialmente difícil de apreciar en la ecografía, debido al gas intestinal interpuesto. Las siguientes pruebas que están indicadas son la tomografía computadorizada (computed tomography, CT) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP). La CT es mejor que la ecografía para explorar la cabeza del páncreas y para diagnosticar coledocolitiasis de la porción distal del colédoco, en particular cuando los conductos biliares no están dilatados. La ERCP es la técnica más indicada para diagnosticar la coledocolitiasis; se efectúa introduciendo por la boca un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. Se puede identificar así la ampolla de Vater, a través de la cual se hace avanzar un catéter. Luego se inyecta un medio de contraste que permite observar el colédoco y el conducto pancreático. Este cateterismo se consigue en un 80 a 95% de los casos, según la experiencia del explorador. Además de sus posibilidades diagnósticas, la ERCP permite realizar varias intervenciones terapéuticas, como la extracción de los cálculos del colédoco y la colocación de endoprótesis. Cuando la ERCP fracasa, se puede obtener la misma información con colangiografía transhepática. La colangiopancreatografía con resonancia magnética es una técnica incruenta en fase de rápido perfeccionamiento que genera imágenes de los conductos biliares y pancreáticos; puede sustituir a la ERCP como primera técnica diagnóstica en los casos en que se considera poco probable que surja la necesidad de recurrir a una maniobra intervencionista.

En los pacientes con evidente colestasis intrahepática, el diagnóstico suele basarse en pruebas serológicas y una biopsia hepática percutánea. Hay una larga lista de trastornos diferentes que producen colestasis intrahepática (cuadro 3), y también existen enfermedades que suelen producir una lesión de tipo hepatocelular y que a veces se manifiestan con un patrón lesivo colestático. Las hepatitis B y C pueden causar inflamación colestática (hepatitis colestática fibrosante) cuyos signos histológicos remedan los de una obstrucción de los grandes conductos biliares. Esta variedad ha sido descrita en los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos. La hepatitis A, la hepatitis alcohólica, las infecciones por el EBV y el CMV también pueden manifestarse en la forma de hepatopatía colestática.

Cuadro 3. Trastornos colestáticos que pueden originar ictericia
I. Intrahepáticos Hepatitis vírica Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis B y C Hepatitis A, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus Hepatitis por alcohol Toxicidad por fármacos Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos Hepatitis colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Síndrome de conducto biliar “evanescente” Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo) Sarcoidosis Fármacos Cuadros hereditarios Colestasis recurrente benigna Colestasis del embarazo Nutrición parenteral total Sepsis no hepatobiliar Colestasis benigna del posoperatorio Síndrome paraneoplásico Enfermedad venooclusiva Enfermedad de rechazo inverso (injerto contra hospedador)
II. Extrahepáticos Cancerosos Colangiocarcinoma Cáncer de páncreas Cáncer de vesícula Cáncer de ampolla de Vater Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático Benignos Coledocolitiasis Colangitis esclerosante primaria Pancreatitis crónica Colangiopatía del SIDA

Los fármacos pueden producir colestasis intrahepática, es decir, una variedad de hepatitis inducida por fármacos. Esta colestasis por fármacos suele ser reversible una vez eliminado el fármaco nocivo, pero pueden transcurrir muchos meses para que desaparezca la colestasis. Los agentes que la causan con mayor frecuencia son los esteroides anabolizantes y los anticonceptivos, pero también se han descrito hepatitis colestáticas con clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina y el estolato de eritromicina. También aparece en los pacientes que ingieren trimetoprim-sulfametoxazol y antibióticos a base de penicilina como la ampicilina, la dicloxacilina y el ácido clavulánico. En ciertos casos la colestasis se vuelve crónica y se acompaña de fibrosis progresiva a pesar de interrumpir oportunamente la administración del fármaco lesivo. Se ha observado colestasis crónica con la clorpromazina y la proclorperazina.

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad que predomina en las mujeres de mediana edad y que
origina destrucción progresiva de los conductos biliares interlobulillares. Se diagnostica por la presencia
de anticuerpos antimitocondriales, que se detectan en 95% de los pacientes. La colangitis esclerosante
primaria (PSC) se caracteriza por destrucción y fibrosis de los grandes conductos biliares, pero puede
afectar únicamente a los conductos biliares intrahepáticos y manifestarse por colestasis intrahepática.
Sin embargo, en 95% de los pacientes de PSC, están afectados los conductos biliares intra y
extrahepáticos. Este cuadro se diagnostica mediante la ERCP. Es patognomónico el hallazgo de un gran
número de estenosis de los conductos con dilataciones situadas en posición proximal respecto de cada
estrechamiento. Cerca de 75% de los pacientes con PSC padecen una enfermedad inflamatoria intestinal.

El síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia del adulto son trastornos raros en los que la biopsia hepática muestra un escaso número de conductos biliares. El cuadro histológico es similar al de la cirrosis biliar primaria, y se observa en los pacientes con rechazo crónico después de someterse a un trasplante hepático, y también en los que sufren enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso) tras un trasplante de médula ósea. El síndrome del conducto biliar evanescente también aparece en casos raros de sarcoidosis, en los pacientes que ingieren ciertos fármacos, como la clorpromazina, y de forma idiopática. También existen formas familiares de colestasis intrahepática, como los síndromes de la colestasis intrahepática familiar, I a III. La colestasis recidivante benigna es un trastorno autosómico recesivo que parece deberse a mutaciones en una trifosfatasa de adenosina (ATPasa) de tipo P, y que probablemente actúa como transportador de los ácidos biliares. La enfermedad se caracteriza por episodios repetidos de ictericia y prurito que desaparecen espontáneamente pero que pueden debilitar al paciente. La colestasis del embarazo aparece en el segundo y tercer trimestres de la gestación y desaparece después del parto. Se desconoce su causa, pero probablemente sea hereditaria, y la colestasis puede inducirse con la administración de estrógenos.

Otras causas de colestasis intrahepática son las formas secundarias a la nutrición parenteral total (total parenteral nutrition, TPN), las sepsis no hepatobiliares, la colestasis posoperatoria benigna y un síndrome paraneoplásico observable en algunos cánceres, como la enfermedad de Hodgkin, el cáncer medular del tiroides, el hipernefroma, el sarcoma renal, los linfomas de células T, el cáncer de próstata y diversas neoplasias gastrointestinales. En los pacientes que presentan colestasis en las unidades de cuidados intensivos debe sospecharse ante todo una ictericia producida por sepsis, “hígado de choque” y TPN. Cuando aparece ictericia después de un trasplante hepático, lo más probable es que se deba a la enfermedad venooclusiva o al rechazo inverso.

Las causas de la colestasis extrahepática pueden ser malignas y benignas (cuadro 3). Entre las primeras están las neoplasias malignas del páncreas, de la vesícula biliar, la ampolla de Vater y el colangiocarcinoma. Este último casi siempre conlleva PSC y es enormemente difícil de diagnosticar porque su aspecto suele ser idéntico al de la PSC. Los tumores pancreáticos y de la vesícula, igual que el colangiocarcinoma, son tumores casi siempre inextirpables y de mal pronóstico. De todos los tumores que se manifiestan por una ictericia indolora, el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. Las adenopatías del hilio hepático originadas por metástasis de otros cánceres pueden causar obstrucción del árbol biliar extrahepático.

La coledocolitiasis es la causa más frecuente de colestasis extrahepática. El cuadro clínico puede variar desde una ligera molestia en el hipocondrio derecho aunada a incremento mínimo de las enzimas hepáticas, hasta las de colangitis ascendente con ictericia, sepsis y colapso circulatorio. La PSC puede aparecer cuando hay estenosis de alcance clínico circunscritas al árbol biliar extrahepático. Cuando existe una estenosis dominante, las dilataciones repetidas por vía endoscópica constituyen un tratamiento eficaz. La pancreatitis crónica rara vez produce estenosis del colédoco distal a su paso por la cabeza del páncreas. La colangiopatía del SIDA es un trastorno causado por lo común por la infección del epitelio de los conductos biliares por el CMV o por criptosporidios, y la colangiografía genera imágenes similares a las de la PSC. El cuadro inicial incluye cifras muy altas de fosfatasa alcalina en suero, de 800 UI/L por término medio, pero la bilirrubina suele ser casi normal, y en general son pacientes que no tienen ictericia.

Hemorragia de vías digestivas

La hemorragia de vías digestivas (gastrointestinal bleeding, GIB) puede manifestarse de cinco formas. La hematemesis es el vómito de sangre roja o “en posos de café”. La melena se caracteriza por heces malolientes y negras de aspecto similar al alquitrán. La hematoquezia es la evacuación de sangre de color rojo vivo o granate por el recto. Las pérdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo pueden descubrirse con un análisis especial (p. ej., la prueba del guayaco) en ausencia de hemorragia manifiesta. A veces los pacientes presentan sólo síntomas de anemia o de pérdida de sangre, como mareo, síncope, angina de pecho o disnea.

Causas de hemorragía de vías digestivas

Hemorragia de vías digestivas altas

En Estados Unidos y en Europa, la incidencia anual de hospitalizaciones por pérdida oculta de sangre en las vías digestivas altas (upper GIB, UGIB) es cercana a 0.1%, con mortalidad entre 5 a 10%. No es frecuente que aquéllos mueran exangües; suelen fallecer por la descompensación de otras enfermedades subyacentes. En los pacientes menores de 60 años que no padecen neoplasias malignas ni insuficiencia funcional de ningún órgano, la mortalidad es <1%. Los tres factores clínicos independientes que señalan peligro de muerte en pacientes hospitalizados por hemorragia de vías digestivas altas son senectud, coexistencia de otras enfermedades y deterioro hemodinámico (taquicardia o hipotensión).

Cuadro 1. Punto de origen de hemorragia en pacientes hospitalizados por hemorragia aguda de vías digestivas altas
Punto de origen	Proporción de pacientes (%)
Úlceras	35–62
Varices	4–31
Desgarros de Mallory-Weiss	4–13
Erosiones gastroduodenales	3–11
Esofagitis erosiva	2–8
Cánceres	1–4
No se identificó el punto de origen	7–25

La úlcera péptica es la causa más frecuente de UGIB, ya que origina cerca de 50% de los casos. Los desgarros de Mallory-Weiss representan 5 a 15% de los casos. El porcentaje de pacientes que sangran a causa de las varices oscila entre 5 y 30, aproximadamente, según la población estudiada. Es frecuente que la gastropatía erosiva o hemorrágica [p. ej., causada por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) o por alcohol] y la esofagitis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son importantes.

Úlcera péptica

Además de las manifestaciones clínicas, las características de la úlcera en la endoscopia también son datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador. Estos pacientes mejoran claramente si se tratan por vía endoscópica con electrocoagulación bipolar, sondas de calor, o con inyecciones esclerosantes (p. ej., de alcohol absoluto, adrenalina al 1:10 000), con lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, las tasas de mortalidad y los costes. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra razón para la hospitalización, estos pacientes deben ser dados de alta el mismo día de su ingreso en el hospital, una vez estabilizada su situación. Los pacientes en los que el fondo de la úlcera contiene sangre deben permanecer hospitalizados durante tres días, ya que la mayor parte de las hemorragias recidivantes se produce durante ese período.

Los estudios comparativos con asignación aleatoria han corroborado que el goteo intravenoso constante de dosis altas de omeprazol (administración intravenosa rápida de 80 mg y goteo a razón de 8 mg/h), utilizado para incrementar el pH intragástrico entre 6 y 7 y mejorar la estabilidad del coágulo, disminuye la persistencia de la hemorragia (aunque no el riesgo de muerte), incluso después de practicar endoscopia terapéutica apropiada en individuos con úlceras de alto riesgo (hemorragia activa, un vaso visible que no sangra y tal vez coágulo adherente). En Estados Unidos se utiliza la misma dosis de pantoprazol, el único inhibidor de la bomba de protones para administración intravenosa con que se cuenta, después de haber confirmado en el estudio endoscópico la presencia de una úlcera que plantea un riesgo alto.

Cerca de 33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por úlcera vuelven a sangrar en un período de uno a dos años. La profilaxis de las nuevas hemorragias se dirige a los tres factores patogénicos principales de la úlcera: Helicobacter pylori, los NSAID y el ácido estomacal. Cuando se elimina H. pylori en los pacientes con úlceras hemorrágicas disminuyen extraordinariamente las recidivas de la hemorragia a <5%. Si un paciente que toma NSAID presenta una úlcera hemorrágica, hay que interrumpir su consumo, siempre que sea posible. Si es necesario continuar el uso de antiinflamatorios no esteroideos, el tratamiento inicial debe incluir un inhibidor de la bomba de protones. Más tarde se pasará de un NSAID no selectivo a otro que sea inhibidor específico de la ciclooxigenasa (COX-2) o se agregarán otros tratamientos para las vías digestivas. Los inhibidores de la bomba de protones y el misoprostol son agentes terapéuticos concurrentes eficaces, pero los inhibidores son los preferidos, porque requieren administración menos frecuente (una vez al día) y tienen menos efectos adversos (como la diarrea). Los sujetos con riesgo muy alto (p. ej., ancianos con una úlcera que ha sangrado antes) quizá deban recibir un inhibidor específico de COX- 2 y un inhibidor de la bomba de protones. Los que presentan úlceras sangrantes no causadas por H. pylori ni por NSAID deben seguir recibiendo por tiempo indefinido antisecretorios en dosis completas.

Desgarros de Mallory-Weiss

Los datos clásicos en el interrogatorio consisten en vómito, arcadas o tos, seguidos de hematemesis, ante todo en los sujetos alcohólicos. La hemorragia debida a estos desgarros, que suelen aparecer en la vertiente gástrica de la unión gastroesofágica, en 80 a 90% de los casos se cohíbe espontáneamente y recidiva sólo en 0 a 5%. El tratamiento endoscópico resulta eficaz durante la fase de hemorragia activa. En ciertos casos se requiere angiografía terapéutica con goteo endoarterial de vasopresina o embolización, y tratamiento quirúrgico con sobrehilado del desgarro.

Varices esofágicas

Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronóstico que los que sangran por otras causas. El tratamiento endoscópico realizado en ese momento disminuye la repetición de las hemorragias, y las sesiones endoscópicas repetidas para suprimir las varices disminuyen en grado considerable la reaparición de la hemorragia y la mortalidad. La técnica más idónea es la ligadura endoscópica de las varices esofágicas, porque la hemorragia reaparece menos veces, la mortalidad disminuye, hay menos complicaciones locales, y se necesitan menos sesiones terapéuticas para erradicar las varices, que con la escleroterapia.

El tratamiento inmediato con la administración intravenosa rápida de 50μg de octreótido, seguida de goteo intravenoso a razón de 50 g/h por 2 a 5 días, puede ayudar a cohibir la hemorragia aguda, y ha sustituido a la vasopresina como el agente terapéutico médico más indicado contra la hemorragia aguda por varices, en Estados Unidos. En otros países han mostrado eficacia también agentes, como la somatostatina y la terlipresina. A largo plazo, la administración de betabloqueadores no selectivos disminuye la hemorragia recidivante por varices esofágicas. Por lo regular se administran betabloqueadores, junto con el tratamiento endoscópico de largo plazo.

Está indicado un criterio más enérgico cuando las hemorragias persisten o recidivan a pesar del tratamiento médico y endoscópico. La derivación portosistémica intrahepática a través de la vena yugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) disminuye las recidivas de la hemorragia con más eficacia que el tratamiento endoscópico, aunque es más frecuente la encefalopatía hepática, y tiene una mortalidad equiparable. En la mayoría de los pacientes a quienes se ha practicado TIPS aparece estenosis de la derivación al cabo de uno a dos años y deben someterse a una nueva manipulación instrumental. Por ello, la TIPS está especialmente indicada en los pacientes con hepatopatías graves y en los que se prevé un trasplante ulterior. Es probable que los sujetos con cirrosis más leves y bien compensados deban someterse a intervención de descompresión (p. ej., una derivación esplenorenal distal).

La hipertensión porta también origina las hemorragias por varices gástricas, varices ectópicas situadas en el intestino delgado y el colon, y las de la gastropatía y la enterocolopatía hipertensivas.

Gastropatía (”gastritis”) hemorrágica y erosiva

La gastropatía o gastritis hemorrágica y erosiva es la denominación que se utiliza para designar a las hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia. Se trata de lesiones de la mucosa y que por tanto no producen hemorragias importantes. Aparecen en varias situaciones clínicas, siendo las más importantes la ingestión de NSAID o de alcohol, y el estrés. Cerca de 50% de los pacientes que ingieren prolongadamente NSAID tiene erosiones (15 a 30% tienen úlceras), y 20% de los alcohólicos bebedores activos que tienen síntomas de UGIB presentan signos de hemorragia o de erosiones subepiteliales.

Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con el estrés sólo aparecen en pacientes muy graves, como los que han sufrido traumatismos intensos, intervenciones de cirugía mayor, quemaduras de extensión superior a un tercio de la superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o alguna otra enfermedad importante (dependencia de un ventilador mecánico, coagulopatías). Es probable que las hemorragias no sean importantes, salvo que existan úlceras. La mortalidad de estos pacientes es bastante alta, dada la gravedad de la enfermedad subyacente.

La incidencia de hemorragias en las úlceras o en las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con el estrés ha disminuido mucho en los últimos años, tal vez debido a los mejores cuidados prestados a los pacientes gravemente enfermos. La profilaxis farmacológica de las hemorragias puede estar indicada en esos pacientes de alto riesgo. Los mejores datos clínicos indican que el tratamiento más indicado es la administración de antagonistas de los receptores H2 por vía intravenosa, aunque el sucralfato también es eficaz. El tratamiento profiláctico disminuye las hemorragias, pero no reduce la mortalidad.

Otras causas

Otras causas menos frecuentes de UGIB son la duodenitis erosiva, las neoplasias, las fístulas aortointestinales, las lesiones vasculares [como la telangiectasia hemorrágica hereditaria (de Osler-Weber-Rendu)] y las ectasias vasculares del antro gástrico (”estómago en sandía cortada”), la lesión de Dieulafoy (en la que un vaso anómalo de la mucosa sangra por un punto defectuoso de ésta), la gastropatía de prolapso (prolapso del estómago proximal en el esófago provocado por los esfuerzos del vómito, ante todo en los alcohólicos), y la hemobilia y la hemorragia del colédoco o del conducto pancreático.

Hemorragias del intestino delgado

Los cuadros causantes de hemorragia del intestino delgado (hemorragias fuera del alcance del endoscopio estándar de vías altas) son difíciles de diagnosticar y explican la mayor parte de los casos de hemorragia digestiva de causa desconocida. Afortunadamente, las hemorragias del intestino delgado no son frecuentes. Las causas más comunes son las ectasias vasculares y los tumores (p. ej., adenocarcinoma, leiomioma, linfomas, pólipos benignos, tumores carcinoides, metástasis y lipomas). Otras causas menos frecuentes son la enfermedad de Crohn, las infecciones, la isquemia, la vasculitis, las varices, los divertículos, el divertículo de Meckel, los quistes de duplicación y la invaginación. Los NSAID inducen erosiones y úlceras en el intestino delgado y pueden ser una causa bastante frecuente de hemorragias digestivas duraderas, sin causa conocida.

El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de GIB bajas (lower GIB, LGIB) de cuantía importante en los niños y su frecuencia disminuye con la edad. En los adultos menores de 40 a 50 años, los tumores del intestino delgado son los que más veces producen hemorragias de origen desconocido en las vías digestivas, mientras que en los pacientes mayores de 50 a 60 años la causa más común son las ectasias vasculares.

En lo posible, las ectasias vasculares deben tratarse por vía endoscópica. Se deben operar las ectasias vasculares localizadas en un único segmento del intestino delgado cuando ha sido ineficaz el tratamiento endoscópico. Se han utilizado compuestos de estrógeno-progesterona para tratar ectasias vasculares, pero en una investigación con estudio doble no se identificó beneficio en cuanto a evitar la hemorragia recidivante. Las lesiones aisladas, como tumores, divertículos o duplicaciones, suelen tratarse con ablación quirúrgica.

Hemorragias del colon

La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es unas cinco veces menor que en las UGIB. La causa más frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides; las fisuras (grietas) anales también producen pequeñas hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los adultos son los divertículos, las ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes >70 años), las neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma) y las colitis, especialmente la enteropatía inflamatoria idiopática o infecciosa, pero también, en ocasiones, la colitis isquémica o la inducida por la radiación. Son causas menos frecuentes la hemorragia pospolipectomía, el síndrome de la úlcera rectal solitaria, las úlceras o la colitis inducida por los NSAID, otras neoplasias, los traumatismos, las varices ectópicas (casi siempre rectales), la hiperplasia nodular linfoide, las vasculitis y las fístulas aortocólicas. En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes de hemorragia importante del colon son la enteropatía inflamatoria y los pólipos juveniles.

La hemorragia de los divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva, y con frecuencia procede del hemicolon derecho; no surgen de manera característica pequeñas hemorragias ni sangre oculta en heces. Los informes clínicos indican que en los divertículos hemorrágicos del colon, la hemorragia se cohíbe espontáneamente en cerca de 80% de los casos, y recidiva en 20 a 25%. La vasopresina intraarterial puede cohibir la hemorragia, por lo menos transitoriamente, pero si persiste o recidiva está indicada la extirpación quirúrgica segmentaria.

La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los ancianos puede ser evidente, u oculta; a veces es crónica y sólo de manera ocasional es hemodinámicamente importante. La hemostasia por vía endoscópica puede ser eficaz para tratar las ectasias vasculares, al igual que las hemorragias aisladas de una úlcera o las que siguen a una polipectomía, mientras que la polipectomía endoscópica se emplea para tratar, si es posible, los pólipos hemorrágicos del colon. En general, el tratamiento quirúrgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, continuas o recidivantes que proceden de diversas lesiones del colon, que no pueden resolverse con tratamiento médico o endoscópico.

Estudio del paciente

La medición de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con GIB. Las hemorragias de alcance clínico modifican esas constantes al cambiar de postura al paciente; después aparece taquicardia y, al final, hipotensión, incluso con el sujeto en decúbito. En cambio, la hemoglobina no desciende inmediatamente después de una GIB aguda, porque el volumen del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, “las personas pierden sangre entera”). Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia grave la hemoglobina es normal o está mínimamente disminuida. A medida que los líquidos extravasculares se desplazan hacia el espacio vascular para restablecer la volemia, la hemoglobina desciende, pero este proceso puede tardar 72 h en producirse. Los pacientes con GIB lenta y prolongada pueden tener cifras muy bajas de hemoglobina aunque tengan tensión arterial y frecuencia cardíaca normales. Con la aparición de anemia ferropénica, el volumen corpuscular medio disminuye y la anisocitosis aumenta, con mayor número de formas inmaduras.

Diferenciación entre la UGIB y la LGIB

La hematemesis indica que el origen de la GIB es alto (por encima del ligamento de Treitz). La melena indica que hubo sangre derramada en el tubo digestivo por lo menos durante 14 h. Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de hemorragia, más probable es que haya melena. La hematoquezia suele depender de GIB procedente de una localización más baja, aunque también una lesión alta puede sangrar tan rápidamente que la sangre no permanezca el tiempo suficiente en el intestino como para asumir la forma de melena. Cuando la hematoquezia es la primera manifestación de una UGIB, conlleva deterioro hemodinámico y de descenso del nivel de hemoglobina. Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado pueden originar melena o hematoquezia. Otras pistas que orientan hacia la UGIB son los ruidos intestinales intensos y la elevación del nitrógeno ureico en sangre (blood urea nitrogen, BUN), que se produce al disminuir la volemia y absorberse las proteínas sanguíneas derramadas en el intestino.

La aspiración nasogástrica extrae material sin sangre incluso en 16% de los casos de los UGIB (casi siempre de origen duodenal). Cuando ese material está teñido de bilis no es posible excluir una lesión pospilórica hemorrágica, ya que se sabe que en 50% de los casos, aproximadamente, detectar bilis en el material aspirado no es fidedigno. Las pruebas de hemorragia oculta que se realizan con el material de aspiración en el que no existe sangre macroscópica carecen de valor clínico.

Evaluación diagnóstica de los pacientes con GIB

Gib altas

Es raro que los datos de la anamnesis y la exploración física permitan identificar el origen de una GIB. La endoscopia alta es la técnica más indicada en los pacientes con UGIB y debe realizarse urgentemente si hay inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia o modificaciones de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial con los cambios de postura). Cuando la hemorragia es más leve también debe efectuarse tempranamente endoscopia sistemática, para poder tomar decisiones terapéuticas acertadas. Los pacientes con hemorragias importantes y con datos endoscópicos de alto riesgo (varices, úlceras con hemorragia activa, o un vaso visible) mejoran con la hemostasia endoscópica y, en cambio, se puede dar de alta a los que tienen lesiones de escaso riesgo (p. ej., úlceras de base limpia, desgarros de Mallory-Weiss que no sangran, gastropatía erosiva o hemorrágica), si sus cifras de hemoglobina y sus constantes vitales se mantienen estables, y no tienen otros problemas médicos.

Hemorragia de vías digestivas bajas (LGIB)

En sujetos con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica se efectuará endoscopia de la porción superior de las vías digestivas, para descartar hemorragia en ellas antes de investigar la porción inferior. Cuando se sospecha la presencia de hemorragia de vías bajas puede efectuarse sigmoidoscopia en fase temprana, para detectar algunas lesiones bien definidas en la porción inferior. Sin embargo, el procedimiento se dificulta cuando hay hemorragia incoercible, por lo que a menudo no es posible identificar el punto de origen. La sigmoidoscopia resulta más útil en pacientes menores de 40 años con hemorragias de poco importantes.

En los pacientes con LGIB, la técnica más conveniente es la colonoscopia tras la administración de una solución de lavado por vía oral, salvo cuando la hemorragia es demasiado abundante, o cuando la sigmoidoscopia ha descubierto ya una lesión evidente que sangra activamente. La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio-99m (^99mTc) genera imágenes repetidas durante un período de hasta 24 h y es capaz de identificar la ubicación aproximada de la hemorragia. Sin embargo, las gammagrafías con radionúclidos deben ser interpretadas con cautela, porque sus resultados son muy variables. Cuando una lesión de la zona baja del tubo digestivo está sangrando en ese momento, la angiografía puede detectar el punto sangrante (al demostrar la extravasación del medio de contraste y su paso a la luz intestinal), y también permite tratar la hemorragia, junto con goteo intraarterial de vasopresina o embolización. Aun después de cohibirse la hemorragia, la angiografía permite identificar las lesiones que poseen vascularización anormal, como las ectasias vasculares o los tumores.

Gib de causa desconocida

Las GIB de origen desconocido se definen como una hemorragia recidivante, aguda o crónica, en la que la lesión o el cuadro causal no se ha podido identificar con los estudios radiológicos con medio de contraste ni endoscópicos. La enteroscopia por antepulsión, con un enteroscopio de diseño especial o un colonoscopio pediátrico para inspeccionar todo el duodeno y parte del yeyuno, suele ser el siguiente paso. Esta técnica es capaz de detectar los sitios que probablemente han sangrado en un 20 a 40% de los pacientes con GIB de origen desconocido. La endoscopia con una videocápsula que permite revisar todo el yeyunoíleon mejora la eficiencia diagnóstica en casos de hemorragia de origen incierto en vías digestivas; según los primeros estudios publicados, los sitios sangrantes se identifican en 30 a 65% de los casos. Sin embargo, la dificultad de controlar la cápsula impide su manipulación y la observación completa de los intestinos; además, el dispositivo no permite extraer fragmentos de tejido ni aplicar tratamientos. Si la enteroscopia y la endoscopia con cápsula de video son negativas o no están disponibles, debe efectuarse un examen radiográfico especializado del intestino delgado (p. ej., por enteroclisis).

Los pacientes que sufren hemorragias repetidas y que necesitan transfusiones u hospitalizaciones repetidas deben someterse a otros estudios, entre ellos gammagrafía con eritrocitos marcados con ^99mTc. La angiografía es útil aun cuando la hemorragia ha cesado, puesto que puede descubrir anomalías vasculares o vasos tumorales. También debe hacerse gammagrafía con pertecnetato de 99mTc para diagnosticar el divertículo de Meckel, ante todo si el paciente es un joven. Cuando ninguna prueba dilucida el diagnóstico, y se trata de un paciente que sangra de forma persistente o recidivante y que requiere transfusiones repetidas, está indicada la endoscopia intraoperatoria.

Gib oculta

Las GIB ocultas pueden manifestarse por anemia ferropénica o por una prueba positiva de sangre oculta en heces. Si el paciente no presenta síntomas de las vías digestivas altas, el estudio de una hemorragia oculta debe empezar por la práctica de colonoscopia, en particular en los pacientes mayores de 40 años. Si el estudio del colon no arroja datos confirmatorios, algunos autores sólo realizan una endoscopia alta cuando hay anemia ferropénica o síntomas de vías digestivas altas, mientras que otros recomiendan la endoscopia alta en todos los casos, ya que esta técnica detecta una lesión o alteración incluso en 25 a 40% de estos pacientes. Si las exploraciones endoscópicas estándar no identifican alteración alguna, y el paciente tiene anemia ferropénica, está indicada la enteroscopia, la enteroclisis, o ambas técnicas.

Diarrea y estreñimiento

La diarrea y el estreñimiento son trastornos sumamente frecuentes y, considerados en conjunto, ocasionan pérdidas enormes en términos de morbilidad, pérdidas de productividad laboral y consumo de recursos médicos. En todo el mundo hay más de mil millones de individuos que cada año sufren uno o más accesos de diarrea aguda. De los 100 millones de estadounidenses que cada año padecen diarrea aguda, casi la mitad se ven obligados a restringir sus actividades, 10% deben consultar al médico, 250 000 tienen que ser hospitalizados y alrededor de 3 000 (principalmente ancianos) fallecen. Se calcula que la carga económica anual que esto supone para la sociedad supera los 20 000 millones de dólares. Las deficiencias en la higiene y el acceso restringido a los servicios asistenciales explican que la diarrea infecciosa aguda siga siendo una de las causas más frecuentes de mortalidad en los países en desarrollo, en particular entre los niños, con 5 a 8 millones de muertes anuales. Las estadísticas relativas a la población afectada por diarreas crónicas y por estreñimiento son más dudosas, probablemente porque varían bastante las definiciones que se emplean y los recuentos que se hacen, pero la frecuencia de dichos cuadros es también alta. Según las encuestas realizadas entre la población de Estados Unidos, la prevalencia de la diarrea crónica oscila entre 2 y 7%, y la del estreñimiento crónico entre 3 y 17%. La diarrea y el estreñimiento son dos de las dolencias que con mayor frecuencia llevan a consultar al internista y a los médicos generales o familiares, y ambas comprenden casi 50% de los casos que se envían al gastroenterólogo.

Aunque en un extremo del espectro la diarrea y el estreñimiento pueden constituir simplemente síntomas molestos, en el otro constituyen trastornos graves capaces de amenazar la vida. Incluso un síntoma leve de este tipo puede ser el indicio de una lesión subyacente grave, del tubo digestivo, como el cáncer colorrectal, o de todo el organismo, como una enfermedad tiroidea. Ante la heterogeneidad de sus causas y la posible gravedad de estos dos cuadros tan frecuentes, es indispensable que el médico conozca la fisiopatología, los métodos de diagnóstico y las bases terapéuticas de la diarrea y el estreñimiento, a fin de prestar asistencia racional y rentable.

Fisiología normal

El intestino delgado y el colon del ser humano realizan funciones importantes, como son: la secreción y absorción del agua y los electrólitos, el reservorio y el transporte ulterior del contenido intraluminal lejos de la boca, y la reutilización de algunos nutrimentos después de que las bacterias metabolizan los carbohidratos no absorbidos en el intestino delgado. En el cuadro 1 se resumen las principales funciones motoras. Las alteraciones del control de los líquidos y electrólitos contribuyen importantemente a la aparición de la diarrea, y los trastornos de las funciones motora y sensorial del colon producen cuadros muy prevalentes, como el síndrome del colon irritable, y la diarrea y el estreñimiento crónicos.

Cuadro 1. Motilidad gastrointestinal normal: funciones en diferentes niveles anatómicos
Estómago y yeyunoíleon	Colon
Complejo motor migratorio sincronizados en ayuno Acomodación, trituración, mezcla y tránsito Estómago, 3 h en promedio Yeyunoíleon, 3 h en promedio El reservorio ileal vacía el bolo	Mezcla, absorción y tránsito irregulares Ascendente y transverso: reservorios Descendente: conducto Sigmoide/recto: reservorio “a voluntad”

Regulación nerviosa

La inervación del intestino delgado y el colon es intrínseca y extrínseca; la primera, que se conoce también como sistema nervioso intestinal, comprende las capas neuronales mientéricas, de la submucosa y la mucosa. La función de estas tres capas está modulada por las neuronas internunciales, cuya actividad depende de algunas aminas o péptidos neurotransmisores, como la acetilcolina, los opioides, la noradrenalina, la serotonina, el trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate, ATP) y el óxido nítrico. El plexo mientérico regula el funcionamiento de los músculos de fibra lisa, y el plexo submucoso influye en la secreción y la absorción.

La inervación extrínseca del intestino delgado y del colon forma parte del sistema nervioso autónomo y también modula las funciones motora y secretora. El parasimpático transmite tanto la sensibilidad visceral como los impulsos capaces de estimular a los elementos motores del colon. Las fibras parasimpáticas que componen el nervio vago llegan al intestino delgado y a la porción proximal del colon, junto con las ramas de la arteria mesentérica superior. La porción distal del colon está inervada por el parasimpático sacro (S_2-4) a través del plexo pelviano; estas fibras se distribuyen por la pared del colon formando fibras intracólicas ascendentes que llegan hasta el colon proximal, porción que a veces inervan también. Los principales neurotransmisores que estimulan la función motora son la acetilcolina y las taquicininas, como la sustancia P. Los impulsos simpáticos modulan las funciones motoras y llegan al intestino delgado y al colon siguiendo las arcadas arteriales de las arterias mesentéricas superior e inferior. Los impulsos aferentes simpáticos que llegan al intestino actúan principalmente al estimular los esfínteres e inhibir las fibras musculares no esfinterianas. Las vías aferentes viscerales conducen los estímulos sensoriales procedentes del intestino hasta el sistema nervioso central; al principio, esos impulsos discurren por las fibras simpáticas, pero al aproximarse a la médula espinal se separan, el pericarion de dichas fibras está en los ganglios de las raíces dorsales, y entran en las astas posteriores de la médula espinal. Los impulsos aferentes discurren entonces por el haz espinotalámico lateral y por la vía nociceptiva de los cordones posteriores para llegar al cerebro, donde finalmente se perciben. Hay otras fibras aferentes que hacen sinapsis en los ganglios prevertebrales y que modulan de forma refleja la motilidad intestinal.

Absorción y secreción de líquidos en el intestino

Cada día, en promedio entran en el tubo digestivo 9 L de líquidos; aproximadamente 1 L de los líquidos residuales llega hasta el colon y con las heces se excretan unos 0.2 L/día. El colon tiene gran espacio en su interior y gran capacidad funcional: puede recuperar hasta cuatro veces su volumen normal de 0.8 L/día, siempre que la velocidad de avance del contenido permita la resorción normal. Por tanto, el colon es capaz de compensar en parte las alteraciones de la absorción o de la secreción de otros segmentos del intestino.

En el colon, el sodio se absorbe básicamente mediante intercambios de electrones, y su captación se produce en la membrana apical; esto también es compensado por la función que ejerce la bomba del sodio, situada en la parte basolateral de la membrana. Existen varios mediadores de origen nervioso o extranervioso que regulan el equilibrio de los líquidos y electrólitos en el colon, como son los mediadores colinérgicos, adrenérgicos y serotoninérgicos. La angiotensina y la aldosterona también influyen en la absorción por el colon, lo que indica que el desarrollo embrionario del epitelio del colon distal y de los túbulos renales tiene un mismo origen.

Motilidad del intestino delgado

Durante el ayuno, la motilidad del intestino delgado se caracteriza por un fenómeno cíclico denominado complejo motor migratorio (migrating motor complex, MMC), cuya función es eliminar del intestino delgado a los residuos no digeribles de los alimentos. Esta serie de contracciones estructuradas y propulsivas duran 4 min en promedio, se repiten cada 60 a 90 min, y suelen abarcar a todo el intestino delgado. Después de cada comida, el intestino delgado produce contracciones “de mezcla” irregulares y de amplitud relativamente escasa, salvo en el íleon distal, donde aparecen contracciones potentes que, a intervalos, vacían el íleon desplazando su contenido en la forma de “bolos”.

Funciones de reservorio y recuperación ileocólica

El íleon en su porción distal funciona como un reservorio que se vacía de forma intermitente por el desplazamiento de “bolos” o segmentos de material alimenticio. De ese modo, hay tiempo para que los líquidos, los electrólitos y los nutrimentos puedan reutilizarse. Las haustras, al segmentar el colon y crear compartimientos, facilitan la mezcla, la retención de residuos y el espesamiento de las heces. En estado normal, las porciones ascendente y transversa del colon hacen las veces de reservorios (tránsito de 15 h, en promedio), mientras que el colon descendente actúa como un conducto de paso (tránsito de 3 h, en promedio). El colon actúa eficazmente en la conservación del sodio y el agua, función que es muy importante en los pacientes con depleción de sodio, en quienes el intestino delgado por sí solo es incapaz de conservar el equilibrio de dicho mineral. Los trastornos de la función de reservorio del colon proximal, o de la función propulsora del colon descendente, pueden producir diarrea o estreñimiento. Del mismo modo, puede aparecer estreñimiento a causa de trastornos del reservorio rectal o sigmoideo, que por lo común se deben a alguna alteración funcional del piso de la pelvis o de la coordinación de la defecación.

Motilidad y tono del colon

El MMC del intestino delgado no pasa al colon, salvo en raras ocasiones. Sin embargo, las contracciones fásicas o de breve duración mezclan el contenido del colon y, a veces, las contracciones propagadas de gran amplitud (high-amplitude propagated contractions, HAPC) implican movimientos “masivos”, los cuales recorren todo el colon y se producen unas cinco veces al día, por lo general al despertarse el individuo por la mañana y después de las comidas. Las contracciones predominantemente fásicas son irregulares, no propulsivas, y su función es la de “mezclar”.

El tono del colon consiste en un estado de semicontracción basal o de fondo a la que se sobreañaden las contracciones fásicas (que por lo común duran menos de 15 s). El tono es un cofactor importante de la capacitancia (acomodación al volumen) y de la sensibilidad del colon.

Motilidad posprandial del colon

Las contracciones fásicas y tónicas del colon aumentan durante 2 h, aproximadamente, después de las comidas. La primera fase (unos 10 min) está mediada por el nervio vago y estimulada por la distensión mecánica del estómago. La respuesta ulterior del colon requiere un estímulo calórico y por lo menos en parte está mediada por hormonas, como la gastrina y la serotonina.

Defecación

La contracción tónica del músculo puborrectal, que forma un cabestrillo suspensorio alrededor de la unión anorrectal, es importante para mantener la continencia; durante la defecación, los nervios parasimpáticos sacros relajan este músculo y ayudan a enderezar el ángulo anorrectal (fig. 1). La distensión del recto relaja transitoriamente el esfínter anal interno gracias a la inervación simpática intrínseca y refleja. A medida que las contracciones del sigmoide y el recto aumentan la presión en el interior del recto, el ángulo rectosigmoideo se abre más de 15°. La relajación voluntaria del esfínter anal externo (formado por fibras musculares estriadas y cuya contracción depende del nervio pudendo) permite la evacuación de las heces, función intensificada por aumento de la presión intraabdominal mediante la maniobra de Valsalva (pujar).

Diarrea

La diarrea se define en sentido amplio como la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación. Para un adulto que consuma una dieta que priva en el hemisferio occidental, una cantidad de heces superior a 200 g/día puede considerarse, en general, como diarreica. Como la duración de la diarrea tiene gran importancia para el diagnóstico, se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, como diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como diarrea crónica lo que dura más de cuatro semanas.

Existen dos cuadros frecuentes en los cuales se evacua una cantidad total de heces mayor de 200 g/día y que es necesario distinguir de la diarrea, ya que los algoritmos diagnósticos y terapéuticos de ambos son diferentes. Uno es la seudodiarrea, o eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces, que suele acompañarse de tenesmo rectal y que se observa en el síndrome del colon irritable o en algunos trastornos anorrectales, como las proctitis. El otro es la incontinencia fecal, o evacuación involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorrectal. La diarrea y el tenesmo, en particular si son intensos, pueden producir o agravar la incontinencia. La seudodiarrea y la incontinencia fecal se observan con la misma frecuencia o mayor aún que la diarrea crónica, y siempre debe tenerse en cuenta su posible presencia en los pacientes que se quejan de “diarrea”. En general, la anamnesis y la exploración física minuciosas permiten distinguir dichos cuadros, de la verdadera diarrea.

Diarrea aguda

Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales. La proporción de 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos.

Agentes infecciosos

La mayor parte de las diarreas infecciosas se transmite por vía fecal-oral, a través de contactos personales directos o, con mayor frecuencia, al ingerir alimentos o agua contaminados con los microorganismos patógenos que están en las heces de humanos o de animales. En las personas inmunocompetentes, la flora fecal saprofita, que abarca a más de 500 especies taxonómicas distintas, rara vez produce diarrea, y en realidad puede desempeñar un papel protector, impidiendo la proliferación de agentes patógenos ingeridos. La lesión o infección aguda aparece cuando el agente patógeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias (ácido gástrico, enzimas digestivas, secreción de moco, peristaltismo y flora saprofita supresora) de las mucosas digestivas del hospedador. Gracias a los vínculos conocidos que muestran los datos clínicos con agentes enteropatógenos específicos, se cuenta a veces con algunas pistas diagnósticas.

En Estados Unidos se conocen los siguientes grupos de alto riesgo:

1. Los viajeros. Casi 40% de los turistas que llegan a las regiones endémicas de América Latina, África y Asia sufren la llamada diarrea del viajero, que principalmente se debe a Escherichia coli enterotoxígena y también a Campylobacter, Shigella y Salmonella. Quienes viajan a Rusia (en particular a San Petersburgo) están más expuestos a padecer diarreas originadas por Giardia; y los que visitan Nepal pueden contagiarse por Cyclospora. Las personas que hacen excursiones, acampan o nadan en parques naturales pueden adquirir una infección por Giardia.
2. Los consumidores de ciertos alimentos. La diarrea que aparece inmediatamente después del consumo de alimentos en una fiesta, banquete o restaurante debe hacer sospechar infección por Salmonella, Campylobacter o Shigella, que contaminan a los pollos; por E. coli enterohemorrágica (O157:H7), que se encuentra en las “hamburguesas” poco cocinadas; por Bacillus aureus, en las frituras de arroz; por Staphylococcus aureus o Salmonella, en la mayonesa o la crema pastelera; por Salmonella, en los huevos; y por especies de Vibrio, Salmonella, o por los virus de la hepatitis A y B, en los mariscos, en particular si se consumen crudos.
3. Las personas con inmunodeficiencias. Las personas que padecen inmunodeficiencias primarias (p. ej., déficit de IgA, hipogammaglobulinemia variable común, enfermedad granulomatosa crónica) o lo que es mucho más frecuente, un estado de inmunodeficiencia secundaria, como en los ancianos, el SIDA o el tratamiento con fármacos inmunodepresores, están expuestos a padecer diarrea. Los patógenos intestinales habituales suelen producir un estado diarreico más intenso y prolongado y, en particular en los pacientes de SIDA, aparecen infecciones por oportunistas, como las originadas por especies de Mycobacterium, a ciertos virus (virus citomegálico, adenovirus y virus del herpes simple); y a algunos protozoarios (Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis). En los sujetos con SIDA, los agentes que se transmiten por contagio venéreo a través del recto (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia) pueden facilitar la aparición de proctocolitis.
4. El personal de las guarderías y sus familiares. En estos casos, conviene recordar que son muy frecuentes las infecciones por Shigella, Giardia, Cryptosporidium, rotavirus y otros agentes.
5. Personas que residen en centros de asilo. La diarrea infecciosa es una de las clases más frecuentes de infecciones nosocomiales en muchos hospitales y en los centros de cuidado a largo plazo; los agentes causales son muy variados, pero el más frecuente es Clostridium difficile.

La fisiopatología que explica la diarrea aguda debida a agentes infecciosos origina manifestaciones clínicas específicas que pueden tener utilidad diagnóstica (cuadro 2). Se observa diarrea acuosa abundante secundaria a hipersecreción del intestino delgado cuando se han ingerido toxinas bacterianas preformadas, bacterias productoras de enterotoxinas, y patógenos capaces de adherirse al intestino. En los dos primeros casos, la diarrea puede aparecer súbitamente en cuestión de horas y se acompaña de vómito intenso con fiebre mínima o nula; en el tercero suele haber menos vómito, mayor distensión o más dolores cólicos abdominales, y fiebre más alta. Todos los microorganismos invasores y que elaboran citotoxinas producen fiebre alta y dolores abdominales. Con frecuencia las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). Yersinia invade la mucosa del íleon terminal y del colon proximal, y puede causar dolores abdominales especialmente intensos, con hipersensibilidad a la palpación, al grado de simular apendicitis aguda.

Cuadro 2. Relación entre los aspectos biopatológicos de los agentes causales y el cuadro clínico de la diarrea infecciosa aguda
Aspecto biopatológico/agentes	Período de incubación	Vómito	Dolor abdominal	Fiebre	Diarrea
Sustancias toxígenas
Toxina preformada
Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens	1–8 h 8–24 h	3–4+	1–2+	0–1+	3–4+, acuosa
Enterotoxina
Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxígena, Klebsiella pneumoniae, especies de Aeromonas	8–72 h	2–4+	1–2+	0–1+	3–4+, acuosa
Enteroadherentes
E. coli enteropatógena y enteroadherente, miembros de Giardia, criptosporidiosis, helmintos	1–8 días	0–1+	1–3+	1–2+	1–2+, acuosa
Productores de citotoxina
Clostridium difficile	1–3 días	0–1+	3–4+	1–2+	1–3+, por lo común acuosa y a veces sanguinolenta
E. coli hemorrágica	12–72 h	0–1+	3–4+	1–2+	1–3+, al principio acuosa y pronto sanguinolenta
Microorganismos invasores
Invasión mínima
Rotavirus y agente Norwalk	1–3 días	1–2+	2–3+	3–4+	1–3+, acuosa
Inflamación variable
Especies de Salmonella, Campylobacter y Aeromonas,Vibrio parahaemoliticus, Yersinia	12 h–11 días	0–3+	2–4+	3–4+	1–4+, acuosa o sanguinolenta
Inflamación intensa
Especies de Shigella, E. coli enteroinvasora y Entamoeba histolytica	12 h–8 días	0–1+	3–4+	3–4+	1–2+, sanguinolenta

Finalmente, la diarrea infecciosa puede acompañarse de manifestaciones sistémicas. A veces, el síndrome de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis) acompaña u ocurre tras infecciones por Salmonella, Campylobacter, Shigella y Yersinia. La yersiniosis también puede causar pericarditis, glomerulonefritis y tiroiditis autoinmunitaria. Asimismo, E. coli enterohemorrágica (O157:H7) y Shigella pueden causar síndrome hemolítico-urémico que produce gran mortalidad. La diarrea aguda también puede ser un signo importante de varias infecciones sistémicas, como hepatitis vírica, listeriosis, legionelosis y síndrome de choque tóxico.

Otras causas

Es probable que los efectos adversos de los medicamentos sean la causa no infecciosa más frecuente de diarrea aguda, y esta relación se puede sospechar si el consumo del fármaco coincide en el tiempo, con el comienzo de los síntomas. Aunque hay muchísimos medicamentos capaces de producir diarrea, algunos de los señalados con mayor frecuencia son los antibióticos, los antiarrítmicos cardíacos, los antihipertensivos, los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), algunos antidepresivos, los antineoplásicos, los broncodilatadores, los antiácidos y los laxantes. La colitis isquémica, con oclusión o sin ella, suele aparecer en personas de más de 50 años, y muchas veces se manifiesta por dolor agudo en la parte inferior del abdomen, seguido de diarrea, originalmente líquida y abundante y después sanguinolenta, y suele ocasionar lesiones inflamatorias agudas del colon descendente y el sigmoide, pero no afecta al recto. También puede aparecer diarrea aguda que acompañe a la diverticulitis del colon y a la enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso). A veces se observa diarrea aguda, a menudo acompañada de alteración importante del estado general, después de ingerir productos tóxicos, como insecticidas organofosforados, amanita y otras setas, y arsénico, así como toxinas ambientales preformadas presentes en ciertos pescados, como la intoxicación denominada ciguatera y la debida a la ingestión de peces escómbridos. Los trastornos que originan diarrea crónica también pueden confundirse al principio con diarrea aguda. Así ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal y en algunas otras diarreas inflamatorias crónicas que pueden tener un comienzo repentino en vez de insidioso y presentan las mismas manifestaciones que una infección.

Estudio del paciente

Las medidas que deben tomarse para valorar la diarrea aguda dependen de su gravedad, de su duración y de diversos factores del hospedador (fig. 2). La mayoría de los episodios de diarrea aguda son leves y ceden espontáneamente, por lo que no justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Sin embargo, la evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos: diarrea profusa con deshidratación, si las heces contienen sangre macroscópica, cuando la fiebre es ≥38.5°C, o persiste >48 h sin mejorar, si hay nuevos brotes en la comunidad, cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años, y cuando la diarrea afecta a los ancianos (≥70 años) o a sujetos inmunodeprimidos. En algunos casos de diarrea febril de intensidad moderada con leucocitos fecales (o con niveles de proteínas leucocitarias mayores en las heces) o con la presencia de sangre macroscópica, podría omitirse la evaluación diagnóstica y probar en su lugar el tratamiento empírico con antibióticos.

La prueba diagnóstica esencial cuando se sospecha diarrea infecciosa aguda e intensa es el análisis microbiológico de las heces. Las técnicas consisten en: cultivo de bacterias y virus patógenos, examen directo en busca de parásitos o sus huevos e inmunoanálisis para detectar las toxinas bacterianas (C. difficile) o los antígenos virales (rotavirus) y protozoarios (Giardia, E. histolytica). Los vínculos clínico-epidemiológicos antes citados ayudan a orientar el estudio. Si se considera que participa un determinado patógeno o un grupo de posibles patógenos no será preciso practicar todo el conjunto de pruebas, pero en algunos casos convendrá hacer cultivos especiales, por ejemplo, para identificar E. coli enterohemorrágica o de otros tipos, o las especies de Vibrio y de Yersinia. El diagnóstico molecular de los agentes patógenos se puede lograr por identificación de las secuencias características del DNA; y con las técnicas de microconfiguración, aún en fase de prueba, se podría disponer de un método de diagnóstico más rápido, sensible, específico y rentable.

La diarrea persistente suele ser causada por Giardia, pero hay que pensar también en otros agentes, como C. difficile (ante todo si se han administrado antibióticos), E. histolytica, Cryptosporidium, Campylobacter y otros. Si no se identifica algún factor patógeno en el estudio de las heces puede estar indicada una sigmoidoscopia con instrumento flexible para tomar muestras de biopsia y la endoscopia de la zona alta de las vías gastrointestinales, con aspiración del contenido duodenal y con toma de material para biopsia.

En los pacientes con diarrea persistente y sin causa conocida puede estar indicado el examen anatómico por sigmoidoscopia, colonoscopia o CT abdominal (u otras técnicas imagenológicas), con el fin de descartar enfermedad inflamatoria intestinal, o también, como estrategia primera en los pacientes con una presunta diarrea aguda no infecciosa, como la que podrían causar la colitis isquémica, la diverticulitis o la obstrucción intestinal incompleta.

Tratamiento

En todas las diarreas agudas la reposición de líquidos y electrólitos tiene importancia esencial. En los casos leves puede ser suficiente el aporte exclusivo de líquidos. Si la diarrea es intensa, y para evitar la deshidratación, que es la principal causa de muerte, habrá que administrar inmediatamente soluciones con azúcar y electrólitos (bebidas deportivas, o un preparado similar) por vía oral. En los pacientes con deshidratación intensa, en particular en lactantes y ancianos, se necesita la rehidratación por vía intravenosa.

En la diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en las heces, la loperamida, que inhibe la secreción y la motilidad intestinal, puede aliviar los síntomas. No obstante, es mejor no usar este tipo de fármacos en los pacientes con disentería febril, porque pueden agravar o prolongar la duración de la diarrea. El subsalicilato de bismuto puede aliviar el vómito y la diarrea, pero no debe administrarse a los pacientes inmunodeprimidos, ante el riesgo de encefalopatía por bismuto.

El uso prudente de los antibióticos está indicado en casos escogidos de diarrea aguda, y pueden disminuir su intensidad y duración (fig. 2). Hay muchos médicos que tratan empíricamente (sin previa evaluación diagnóstica) a los pacientes con disentería febril moderada o grave con una quinolona, como la ciprofloxacina (500 mg cada 12 h durante tres a cinco días). También se puede pensar en el tratamiento empírico con metronidazol (250 mg cada 6 h durante siete días) cuando se sospecha giardiasis. La elección de los antibióticos y las pautas de dosificación dependen de cada microorganismo específico y de los cuadros patológicos que se diagnostican. Se descubra o no el microorganismo causal, los antibióticos están indicados en los pacientes inmunodeprimidos, en los que tienen válvulas cardíacas mecánicas o injertos vasculares recientes, y en los ancianos. La profilaxis con antibióticos está indicada en algunos pacientes que viajan a países de alto riesgo en los que es fácil presentar diarreas que pueden ser graves, como ocurre en los casos de inmunodepresión, de enfermedad inflamatoria intestinal o de aclorhidria gástrica. El empleo de trimetoprim- sulfametoxazol o de ciprofloxacina puede disminuir en 90% la frecuencia de la diarrea bacteriana de esos viajeros.

Diarrea crónica

Cuando la diarrea dura más de cuatro semanas es preciso estudiarla para descartar algún trastorno subyacente grave. A diferencia de la diarrea aguda, la mayoría de las múltiples causas de la diarrea crónica no son infecciosas. La clasificación de la diarrea crónica por su mecanismo fisiopatológico permite asumir un criterio racional para el tratamiento (cuadro 3).

Cuadro 3. Causas principales de diarrea crónica, con arreglo al mecanismo fisiopatológico predominante
Causas secretorias	Laxantes estimulantes exógenos Ingestión de etanol por largo tiempo Otros fármacos y toxinas Laxantes endógenos (ácidos biliares dihidroxilados) Diarrea secretoria idiopática Algunas infecciones bacterianas Ablación, enfermedad o fístula intestinales (menor absorción) Obstrucción parcial del intestino o impacción fecal Tumores hormonógenos (carcinoide, VIPoma, cáncer de la médula tiroide, mastocitosis, gastrinoma, adenoma velloso colorrectal) Enfermedad de Addison Defectos congénitos de la absorción de electrólitos
Causas osmóticas	Laxantes osmóticos (Mg2+, PO43–, SO42–) Deficiencias de lactasa y otros disacáridos Carbohidratos no absorbibles (sorbitol, lactulosa, polietilenglicol)
Causas por esteatorrea	Maldigestión intraluminal (insuficiencia exocrina pancreática, proliferación bacteriana, hepatopatía) Malabsorción por mucosa (esprue celíaco, enfermedad de Whipple, infecciones, abetalipoproteinemia, isquemia) Obstrucción posmucosa (obstrucción linfática primaria o secundaria)
Causas inflamatorias	Enteropatía inflamatoria idiopática (colitis ulcerosa de Crohn crónica) Colitis microscópica y colagenosa Trastornos inmunitarios de la mucosa (inmunodeficiencias primarias o secundarias, alergia a alimentos, gastroenteritis eosinofílica, rechazo inverso [enfermedad de injerto contra hospedador])
Infecciones (bacterias, virus y parásitos invasores)
Lesión por radiación
Cánceres de vías gastrointestinales
Dismotilidad como trastorno primario
Miopatías viscerales
Hipertiroidismo
Fármacos (procinéticos)
Diarrea ficticia
Síndrome de Munchausen
Bulimia

Diarrea secretora

Las diarreas secretoras se deben a alteraciones del transporte de los líquidos y electrólitos a través de la mucosa intestinal. Clínicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, típicamente indoloras, y persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorción de solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrólitos endógenos sin que exista diferencia osmótica fecal

Medicamentos

Los efectos adversos de los fármacos y los productos tóxicos que se ingieren en forma continuada son la causa más frecuente de las diarreas secretoras crónicas. Hay cientos de medicamentos, como los que se adquieren con receta o sin ella (véase el apartado anterior “Otras causas”), capaces de producir diarrea. También hay que tener en cuenta el consumo habitual o subrepticio de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el sen, la cáscara sagrada, el bisacodilo y el aceite de ricino. El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorción de agua y sodio, además de apresurar el tránsito y de provocar otras alteraciones. La ingestión involuntaria de ciertos tóxicos ambientales, como el arsénico, puede causar formas crónicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bacterianas pueden persistir y producir además una diarrea de tipo secretor.

Ablación intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocólicas

Las situaciones mencionadas pueden causar diarrea de tipo secretor al disminuir la superficie necesaria para que se resorban los líquidos y electrólitos secretados. A diferencia de otras diarreas secretoras, la debida a esos trastornos tiende a empeorar con las comidas. En algunas enfermedades, como en la ileítis de Crohn o tras la ablación de menos de 100 cm del íleon terminal, los dihidroxiácidos biliares pueden dejar de absorberse y estimular la secreción en el colon (diarrea colorreica). Este mecanismo puede facilitar la aparición de la llamada diarrea secretora idiopática, que produce malabsorción funcional de los ácidos biliares, con íleon terminal de aspecto normal. La obstrucción parcial del intestino, la estenosis de una enterostomía de descarga o la impacción de las heces, paradójicamente pueden producir evacuación voluminosa, a través de la hipersecreción.

Hormonas

Aunque no son frecuentes, el ejemplo clásico de una diarrea secretora es la diarrea mediada por hormonas. Los tumores carcinoides metastásicos del tubo digestivo o, en ocasiones, los carcinoides bronquiales primarios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompañada de otras manifestaciones del síndrome carcinoide, como episodios de hiperemia cutánea, sibilancias, disnea y lesiones valvulares del hemicardio derecho. La diarrea se debe a la entrada en la circulación de potentes secretagogos intestinales como la serotonina, la histamina, las prostaglandinas y varias cininas. En raras ocasiones se observan lesiones cutáneas con aspecto de pelagra consecutivas a una sobreproducción de serotonina, con la depleción de niacina. El gastrinoma, uno de los tumores neuroendocrinos más frecuentes, se manifiesta casi siempre por úlceras pépticas refractarias, pero en un tercio de los casos produce diarrea, y en un 10% este síntoma puede ser la única manifestación clínica. La mayor parte de las veces la diarrea surge por digestión deficiente de las grasas porque el pH intraduodenal bajo inactiva las enzimas pancreáticas, pero también hay varios secretagogos que se liberan con la gastrina y que pueden influir. El síndrome de la diarrea acuosa con hipocaliemia y aclorhidria, llamado también cólera pancreático, se debe a un adenoma pancreático de células no beta denominado vipoma, que secreta el péptido intestinal vasoactivo (vasoactive intestinal peptide, VIP) y otras hormonas péptidas como el polipéptido pancreático, la secretina, la gastrina, el polipéptido inhibidor de la gastrina, la neurotensina, la calcitonina y las prostaglandinas. Con frecuencia la diarrea secretora es masiva y el volumen de las heces excede de 3 L/día, y se han descrito volúmenes incluso de 20 L/día. Los vipomas pueden producir deshidratación con peligro para la vida, trastornos neuromusculares por la hipocaliemia concurrente, hipomagnesemia o hipocalcemia, rubefacción e hiperglucemia. El carcinoma medular del tiroides puede manifestarse por diarrea acuosa debida a la calcitonina, a otros péptidos secretores o a las prostaglandinas. Este tumor es esporádico, pero en un 25 a 50% de los casos forma parte de la neoplasia endocrina múltiple de tipo IIa, junto con los feocromocitomas y el hiperparatiroidismo. En la enfermedad metastásica a menudo hay diarrea notable y el pronóstico es insatisfactorio. La mastocitosis sistémica, que puede acompañar a una lesión cutánea, que es la urticaria pigmentosa, algunas veces produce diarrea secretora y mediada por la histamina o, en otras ocasiones, diarrea inflamatoria debida a la infiltración del intestino por los mastocitos. Los adenomas vellosos colorrectales de gran tamaño rara vez conllevan diarrea secretora que puede causar hipocaliemia, se puede inhibir con los NSAID y parece estar mediada por las prostaglandinas.

Defectos congénitos de la absorción de iones

Estos defectos representan una causa rara de diarrea acuosa la cual se inicia al nacer, y que consiste en un intercambio deficiente del Cl^–/HCO₃^– (cloridorrea congénita) con alcalosis, y en un intercambio deficiente del Na⁺/H⁺ con acidosis. Algunos déficit hormonales pueden surgir junto con la diarrea acuosa, como ocurre en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), que puede mostrar también hiperpigmentación.

Diarrea osmótica

La diarrea osmótica aparece al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorción del colon. El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos. Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo.

Laxantes osmóticos

La ingestión de antiácidos que contienen magnesio, productos naturistas o laxantes puede inducir diarrea osmótica caracterizada por diferencia osmótica fecal: 2([Na] + [K]) >290 mosm/kg. Los laxantes aniónicos que contienen sulfatos o fosfatos producen diarrea osmótica sin diferencia osmótica, ya que el sodio acompaña a los solutos aniónicos; puede requerirse la medición directa de los sulfatos y fosfatos en heces para confirmar la causa de la diarrea.

Malabsorción de carbohidratos

La malabsorción de carbohidratos a causa de defectos congénitos o adquiridos de las disacaridasas y otras enzimas del borde en cepillo de los enterocitos, produce diarrea osmótica con un pH bajo. Una de las causas más frecuentes de diarrea crónica en los adultos es la deficiencia de lactasa, que afecta a 75% de la población no blanca de todo el mundo y de 5 a 30% de los habitantes de Estados Unidos; la mayoría de estos pacientes dejan de tomar productos lácteos por propia iniciativa, basándose en su experiencia. Algunos azúcares, como el sorbitol, se absorben siempre mal, y hay muchos medicamentos, chicle o caramelos endulzados con estos azúcares no absorbibles cuya ingestión va seguida de diarrea. La lactulosa, utilizada para acidificar las heces de los pacientes con insuficiencia hepática, también produce diarrea por este mecanismo.

Causas esteatorreícas

La malabsorción de grasas puede ocasionar expulsión de heces diarreicas grasientas, de difícil eliminación y fétidas que suele acompañarse de pérdida de peso y carencias nutricionales originadas por la malabsorción simultánea de aminoácidos y vitaminas. El aumento de volumen de las heces depende de los efectos osmóticos de los ácidos grasos, particularmente después de hidroxilación bacteriana y, en menor grado, por la masa excesiva de grasa neutra. En términos cuantitativos, la esteatorrea se define por la expulsión de heces con más de 7 g/día de grasa; la grasa fecal alcanza valores medios de 15 a 25 g/ día en las enfermedades del intestino delgado, y de más de 40 g/día en muchos casos de insuficiencia exocrina del páncreas. También producen esteatorrea la maldigestión intraluminal, la malabsorción por lesiones de la mucosa y la obstrucción de los linfáticos intestinales.

Maldigestión intraluminal

El trastorno mencionado casi siempre se debe a insuficiencia exocrina del páncreas, alteración que aparece cuando se pierde más de 90% de la función secretora de esta glándula. La pancreatitis crónica, que suele ser secuela del consumo excesivo de alcohol, causa por lo común insuficiencia pancreática. Otras causas son: la fibrosis quística, la obstrucción de los conductos pancreáticos y, rara vez, un somatostatinoma. La proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado puede desconjugar los ácidos biliares y alterar la formación de las micelas, con lo que disminuye la digestión de las grasas; esto ocurre cuando hay estasis en un asa ciega, un divertículo del intestino delgado, o un trastorno motor, y es especialmente probable en los ancianos. Por último, la cirrosis o la obstrucción biliar pueden causar esteatorrea leve al disminuir la concentración intraluminal de los ácidos biliares.

Malabsorción por lesiones de la mucosa

Esta clase de malabsorción se observa en diversas enteropatías, pero la más representativa y quizá la más frecuente es el esprue celíaco. Esta enteropatía sensible al gluten se caracteriza por aparecer a cualquier edad y producir atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas en la parte proximal del intestino delgado; a menudo se manifiesta al principio por diarrea con esteatorrea y por muchas carencias nutricionales de intensidad variable. El esprue tropical puede producir un cuadro histológico y clínico parecido, pero afecta a los habitantes de los climas tropicales o a quienes viajan a esas zonas; a menudo comienza de forma repentina y mejora con los antibióticos, lo que sugiere un origen infeccioso. La enfermedad de Whipple, debida al actinomiceto Treponema whippleii y a una infiltración histiocítica de la mucosa del intestino delgado, es otra causa menos frecuente de esteatorrea que suele afectar a varones jóvenes o de mediana edad; se acompaña frecuentemente de artralgias, fiebre, adenopatías y profundo cansancio, y puede afectar al sistema nervioso central y al endocardio. Un cuadro clínico e histológico parecido es el que se observa en las infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare en los pacientes de SIDA. La abetalipoproteinemia es un defecto raro de la formación de los quilomicrones con malabsorción de grasas; afecta a los niños y conlleva acantocitosis eritrocitaria, ataxia y retinitis pigmentaria. Otros trastornos que pueden causar malabsorción por alteraciones de la mucosa son las infecciones, en particular las causadas por protozoarios como Giardia, diversos medicamentos, como la colquicina, la colestiramina y la neomicina, y también la isquemia crónica.

Obstrucción linfática posmucosa

La fisiopatología de este proceso, que se observa en la rara linfangiectasia intestinal congénita o en la obstrucción adquirida de los linfáticos secundaria a traumatismos, tumores o a infecciones, origina un conjunto característico de manifestaciones: malabsorción de grasas acompañada de pérdida intestinal de proteínas (a menudo seguida de edema) y de linfocitos (con la consiguiente linfopenia) que pasan a la circulación porta directamente. La absorción de los carbohidratos y los aminoácidos se mantiene normal.

Causas inflamatorias

Las diarreas de causa inflamatoria suelen acompañarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamación. Probablemente el mecanismo de la diarrea no es sólo la exudación, sino que, según el sitio de la lesión, puede haber malabsorción de grasas, defectos de absorción de líquidos o electrólitos, e hipersecreción o hiperperistaltismo originados por la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. En el análisis de las heces el dato más común en estos cuadros es la presencia de leucocitos o de proteínas leucocitarias, como la calprotectina. En las inflamaciones graves, la pérdida de proteínas por la exudación puede producir anasarca (edema generalizado). Todo anciano o persona de mediana edad afectada por diarrea crónica de tipo inflamatorio, especialmente si es sanguinolenta, debe ser estudiada a fondo para descartar la presencia de un tumor colorrectal o un tumor intestinal de gran tamaño.

Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática

Los trastornos de este grupo, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica, constituyen las causas más frecuentes de diarrea crónica en los adultos, y su intensidad varía desde las formas leves hasta las de comienzo fulminante y con peligro para la vida. Estas entidades pueden acompañarse de uveítis, poliartralgias, hepatopatías colestásicas (colangitis esclerosante primaria) y diversas lesiones cutáneas (eritema nudoso, piodermia gangrenosa). La colitis microscópica, incluida la colitis colagenosa, es un cuadro que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia; produce diarrea acuosa crónica y el diagnóstico histológico exige la obtención de un fragmento de la mucosa colorrectal aparentemente sana, para biopsia.

Inmunodeficiencias primarias y secundarias

La inmunodeficiencia puede causar diarreas infecciosas duraderas. En la hipogammaglobulinemia común variable la diarrea es especialmente frecuente y suele ser secundaria a giardiasis.

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