Medciclopedia

Tratamientos actuales evitan el uso prolongado de esteroides en transplante de riñón

Los pacientes con transplante de riñón que reciben nuevos inmunosupresores pueden despedirse del uso crónico de corticoesteroides sin incrementar el riesgo de falla del transplante, de acuerdo con un estudio publicado en Annals of Surgery.

En el estudio, descontinuar esteroides después de la primer semana no tuvo impacto en el descenlace a 5 años, una tasa de una combinación de muerte, pérdida del implante y rechazo agudo moderado-severo comparado con el tratamiento estándar con dósis bajas crónicas de corticoesteroides.

La estrategia de retiro temprano de esteroides tuvo más rechazos agudos. Pero estos episodios fueron, en su mayoría, de intensidad leve, sensibles a corticoesteroides y fácil de tratar. Estos resultados sugieren que el mantenimiento libre de esteroides es razonbale para pacientes que no tengan un alto riesgo de rechazo por sensibilización por un transplante anterior.

Difícil para los diabéticos perder peso después de bypass gástrico

Los diabéticos y las personas con estómagos grandes pueden tener más dificultades para perder peso después de una cirugía de bypass gástrico, de acuerdo a un estudio publicado en Archives of Surgery.

La cirugía involucra crear una cavidad estomacal más pequeña para restringir la ingesta de alimentos. Aunque es una manera efectiva para que miles de pacientes obesos pierdan peso, aproximadamente el 15% de ellos no pierden peso satisfactoriamente.

En el estudio, 12% de los pacientes no perdió la cantidad de peso esperada después de un año de la cirugía. La diabetes y los estómagos grandes se asociaron independientemente a una baja pérdida de peso.

Los investigadores creen que esto se debe a que los diabéticos consumen insulina y otros medicamentos que estimulan la producción de grasa y colesterol. Concluyen que los cambios en el uso de los medicamentos para diabetes puede reducir el riesgo de perder poco peso después de un bypass gástrico.

La FDA aprueba una nueva prueba genética para transplate de corazón

La FDA aprobó una nueva prueba genética para identificar probables rechazos de transplante de corazón. La prueba es una prueba de diagnóstico molecular, no invasiva, multigénica, usada para ayudar en la identificación de recipientes de transplante de corazón con función del transplante alogénico estable que tienen baja probabilidad de rechazo celular de moderado a severo.

La prueba, llamada Allomap, se usará conjuntamente con el abordaje clínico estándar. La prueba es una de polimerasa de reacción en cadena (PCR) de 20 genes, 11 informativos y 9 de control, que usa RNA aislado de células mononucleares de sangre periférica.

El sistema TOGA para engrapar el estómago entra a fase de pruebas

Médicos del NewYork-Presbyterian Hospital y del Columbia University Medical Center han iniciado el primer estudio clínico en los Estados Unidos de TOGA, hecho por Satiety, diseñado para realizar una gastroplastía transoral usando un abordaje endoscópico.

En el nuevo procedimiento, el cirujano introduce un juego de engrapadores flexibles a través de la boca y hacia el estómago, y los usa para crear una bolsa restrictiva que sirve para atrapar la comida mientras entra al estómago, dando al paciente la sensación de plenitud después de una comida pequeña.

Los beneficios de un abordaje endoscópico son menos dolor, recuperación más rápida, estancia hospitalaria breve y menos complicaciones, asi como la falta de cirugía abierta. Los médicos creen que eventualmente, TOGA puede también ser una opción para aquellos pacientes que no están dispuestos no pueden someterse a una cirugía más invasiva.

En 2006-2007, un estudio piloto en centros médicos de México y Bélgica encontraron que los pacientes que se someten al procedimiento TOGA perdieron más de un tercio de su exceso de peso. En 12 meses, su exceso de peso se disminuyó caso 40%.

La transfusión de “sangre vieja” disminuye sobrevida

Los pacientes cardiacos que recibieron eritrocitos que estuvieron almacenados más de dos semanas enfrentan un riesgo incrementado de complicaciones postquirúrgicas y muerte, reporta el New England Journal of Medicine.

En un análisis observacional retrospectivo, alrededor de 3000 adultos que fueron sometidos a cirugía cardiaca recibieron eritrocitos que habían sido almacenados por menos de 2 semanas (mediana de 11 días), mientras que otros 3000 recibieron células viejas (mediana de 20 días). Aquellos que recibieron sangre vieja fueron más propensos a experimentar una combinación de complicaciones postquirúrgicas (falla orgánica, sépsis) que los que recibieron sangre nueva (26% vs 22%). También fueron más propensos a morir dentro de un año (11% vs 7%).

Se logra remisión de diabetes tipo 2 con banda gástrica

La banda gástrica supera por mucho a la terapia convencional para alcanzar remisión de diabetes mellitus tipo 2, de acuerdo a un estudio preliminar, patrocinado por la industria, publicado en JAMA

Investigadores australianos aleatorizaron 60 pacientes obesos (con IMC de 30-40), con diabetes mellitus tipo 2 para recibir banda gástrica ajustable laparoscópica o la "mejor" terapia convencional. Al evaluar 2 años después, 73% de los pacientes que tuvieron cirugía había alcanzado remisión contra sólo 13% de los pacientes con terapia convencional. De manera similar, la pérdida de peso promedió 20% con la cirugía y sólo 1.4% con terapia convencional.

Los editoriales, reconociendo la experiencia del equipo de cirujanos australianos, dijeron que sus excelentes resultados pueden no ser reproducidos en otra parte. Y reconocen que la aplicación general de estos descubrimientos falta ser determinada. Sin embargo, si observaron que las guías de tratamiento para diabetes no mencionan la cirugía para nada, aún para pacientes muy obesos. Se hace la invitación para que los médicos reconsideren el papel de la cirugía para tratar diabetes

Artículo en JAMA

Dolor Abdominal

El dolor abdominal puede originarse por numerosas causas desde urgencias vitales agudas hasta enfermedades funcionales crónicas y trastornos de diversos sistemas orgánicos. La evaluación del dolor agudo requiere una determinación rápida de las probables causas y la iniciación precoz del tratamiento adecuado. En las situaciones menos agudas puede seguirse un proceso diagnóstico más detallado y pausado.

Enfoque del paciente con dolor abdominal

Historia. Extremadamente importante. La exploración física puede ser irrelevante o causa de error, y los exámenes de laboratorio y radiológicos pueden demorarse o carecer de utilidad. Datos característicos del dolor abdominal. Duración y tipo. Proporcionan claves en cuanto a su naturaleza y gravedad, aunque en ocasiones una crisis abdominal aguda puede presentarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crónico. El tipo y la localización proporcionan una guía aproximada de la naturaleza de la enfermedad. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) se localiza mal y a menudo se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser espasmódico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal suele localizarse por encima del ombligo. El dolor de origen colónico se percibe en el hipogastrio y fosas ilíacas. El dolor por obstrucción biliar o ureteral a menudo hace que los pacientes se retuerzan de dolor. El dolor somático (debido a la inflamación peritoneal) suele ser agudo y de localización más precisa en la región afectada (p. Ej., apendicitis aguda, distensión capsular de hígado, riñón o bazo), y se exacerba con el movimiento, por lo que los pacientes permanecen quietos. El patrón de irradiación puede ser útil: hombro derecho (origen hepatobiliar), hombro izquierdo (esplénico), mitad de la espalda (pancreático), flanco (vía urinaria proximal), ingle (sistema genital o urinario distal).

Etiologías habituales del dolor abdominal

• Inflamación mucosa o muscular en vísceras huecas: enfermedad ácidopéptica (úlceras, erosiones, inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de crohn, colitis ulcerosas, enfermedad de behçet), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis.
• Espasmo o distensión visceral obstrucción intestinal (adherencias, tumores intususcepción), obstrucción apendicular con apendicitis, estrangulación de hernia, síndrome de intestino irritable (hipertrofia y espasmo muscular), obstrucción biliar aguda, obstrucción ductal pancreática (pancreatitis crónica, cálculo), obstrucción ureteral (cálculo renal, coágulo), trompas de falopio (embarazo tubárico).
• Trastorno vascular. Tromboembolia mesentérica (arterial o venosa), disección o ruptura arterial (p. Ej., aneurisma aórtico), oclusión por compresión extrema o por torsión (p. Ej., vólvulo, hernia, tumor, intususcepción), hemoglobinopatía (en especial drepanocitosis).
• Distensión o inflamación de superficies viscerales: cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor, síndrome de budd-chiari, síndrome de fitz-hugh-curtis), distensión de la cápsula renal (tumor, infección, infarto, oclusión venosa), distensión de la cápsula esplénica (hemorragia, absceso, infarto), páncreas (pancreatitis, seudoquiste, absceso), ovario (hemorragia intraquística, embarazo ectópico, absceso).
• Inflamación peritoneal: infección bacteriana (víscera perforada, enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis infectada), infarto intestinal, irritación química, pancreatitis, víscera perforada (en especial estómago y duodeno), dolor intermenstrual, inflamación reactiva (absceso próximo, diverticulitis, infección o inflamación pleuropulmonar), serositis (enfermedades colágeno-vasculares, fiebre mediterránea familiar).
• Trastornos de la pared abdominal: traumatismo, hernias, inflamación o infección muscular, hematomas (traumatismos, tratamiento anticoagulante), tracción desde el mesenterio (p ej., adherencia).
• Toxinas: intoxicación por plomo, picadura de araña «viuda negra».
• Trastornos metabólicos: uremia, cetoacidosis (diabética, alcohólica, crisis addisoniana, porfiria, angioedema (déficit de c1 esterasa), supresión de narcóticos.
• Neurológica: tabes dorsal, herpes zóster, causalgia, compresión o inflamación de raíces medulares, (p ej., artritis, hernia discal, tumor, absceso) psicógeno.
• Dolor referido de corazón, pulmones, esófago, genitales (p. Ej., isquemia cardíaca, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, esofagitis, ruptura esofágica).

Factores que precipitan o alivian el dolor

• Relación con la toma de alimentos (p. Ej., digestivo alto, biliar, pancreático enfermedad isquémica intestinal), defecación (colorrectal), micción (genitourinario o colorrectal), respiración (pleuropulmonar, hepatobiliar), posición (pancreático, reflujo gastroesofágico, musculoesquelético), ciclo menstrual/menarquia (tubo ovárico, endometrial, incluida la endometriosis), esfuerzo (isquemia coronaria/intestinal, musculoesquelético), medicamentos/alimentos específicos (trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico, porfiria, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis, toxinas), estrés (trastornos de la motilidad, enfermedad ácidopéptica).
• Síntomas acompañantes. Fiebre/escalofríos (infección, enfermedad inflamatoria, infarto), pérdida de peso (tumor, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia), náuseas/ vómitos (obstrucción, infección, enfermedad inflamatoria, enfermedad metabólica), disfagia, odinofagia (esofágica), saciedad precoz (gástrica), hematemesis (esofágica, gástrica, duodenal), estreñimiento (colorrectal, perianal, genitourinario), ictericia (hepatobiliar, hemolítico), diarrea (enfermedad inflamatoria, infección, malabsorción, tumores secretores, isquemia, genitourinario), disuria/hematuria/secreción vaginal o peneana (genitourinario), hematoquecia (colorrectal, urinario), trastornos cutáneos/articulares/oculares (enfermedad inflamatoria, infección).
• Factores predisponentes. Historia familiar (enfermedad inflamatoria, tumores, pancreatitis), hipertensión (isquemia) diabetes mellitus (trastornos de la motilidad, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos de la motilidad, serositis), depresión (trastornos de la motilidad, tumores), consumo de tabaco (isquemia), cese reciente del hábito de fumar (enfermedad inflamatoria), etanol (trastornos de la motilidad, enfermedad hepatobiliar, pancreática, ácidopéptica).

Exploración física Evaluación del abdomen en busca de traumatismos o cirugía previa, traumatismos actuales, distensión abdominal, líquido o aire; hiperestesia directa, de rebote y referida; tamaño de hígado y bazo, masas, soplos, ruidos intestinales alterados, hernias, masas arteriales. Exploración rectal en busca de masas, hiperestesia, sangre (macroscópica u oculta). Es esencial la exploración pélvica en las mujeres. Exploración general: evaluar los posibles signos de inestabilidad hemodinámica, trastornos acidobásicos, déficits nutricionales, coagulopatía, enfermedad arterial oclusiva, estigmas de hepatopatía, disfunción cardiaca, linfadenopatía y lesiones cutáneas. Estudios analíticos y radiológicos de rutina La elección depende del contexto clínico. Por lo general comprende recuento hemático completo, electrólitos séricos, gases en sangre arterial, parámetros de coagulación, glucosa sérica y pruebas bioquímicas de función hepática, renal y pancreáticas radiografía de tórax para determinar la presencia de enfermedades que afecten a corazón, pulmones, mediastino y pleura; el ecg es útil para descartar un dolor referido de una enfermedad cardiaca; radiografías simples de abdomen para detectar desplazamientos del intestino, distensión intestinal, patrón de líquido y gas, aire libre en peritoneo, tamaño hepático y calcificaciones abdominales (p. Ej., cálculos vesicales, cálculos renales, pancreatitis crónica). Estudios especiales Pueden comprender ecografía abdominal (de la máxima utilidad para visualizar conductos biliares, vesícula biliar, hígado y riñones); radiografías de contraste con bario para aparato digestivo (ingestión de bario, serie digestiva alta, seguimiento a través del intestino delgado, enema de bario, enteroclisis), endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia o colonoscopia; tc o irm, colangiografía, angiografía y gammagrafía. En casos seleccionados se requiere biopsia hepática, pancreática o de masas abdominales, laparoscopia y, en ocasiones, laparotomía exploradora.

Dolor abdominal agudo, catastrófico

El dolor abdominal intenso de comienzo agudo o el dolor que se acompaña de sincope, hipotensión o aspecto tóxico del paciente requieren una evaluación rápida aunque ordenada. Se valorará la posibilidad de obstrucción, perforación o ruptura de víscera hueca, disección o ruptura de vasos sanguíneos importantes (en especial el aneurisma aórtico), ulceración, sepsis abdominal, cetoacidosis y crisis suprarrenal. Historia y exploración tísica breves. Deberán centrarse en la presencia de hipotermia, hiperventilación, cianosis, hiperestesia abdominal directa o de rebote, masas abdominales pulsátiles, soplos abdominales, ascitis, sangre en recto, hiperestesia rectal o pélvica, signos de coagulación. Los estudios de laboratorio útiles son: hematócrito (puede ser normal en caso de hemorragia aguda o estar elevado en caso de deshidratación), recuento leucocitario, gasometría arterial, electrólitos séricos, bun, creatinina, glucosa lipasa o amilasa y análisis de orina. Los estudios radiológicos deberán comprender radiografías abdominales en supino y en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo si la bipedestación no es posible) para evaluar el calibre del intestino y la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, radiografía lateral para evaluar el diámetro aórtico. Paracentesis abdominales (o lavado peritoneal en caso de traumatismo) para detectar signos de hemorragia o de peritonitis espontánea. Ecografía abdominal (cuando sea fácilmente accesible) a fin de descubrir signos de abscesos, colecistitis o hematoma, y para determinar el diámetro aórtico. Tratamiento inmediato. Comprenderá líquidos intravenosos, corrección de los trastornos acidobásicos peligrosos para la vida y evaluación de la necesidad de cirugía de urgencia; resulta esencial el seguimiento cuidadoso con exploraciones frecuentes (a ser posible, por el mismo explorador). Es preferible diferir el empleo de analgésicos narcóticos hasta haber establecido un diagnóstico y un plan terapéutico, ya que el enmascaramiento de los signos diagnósticos puede retrasar una intervención necesaria.

Más cirugías para incontinencia urinaria después de histerectomías

La histerectomía eleva al más del doble la probabilidad de que una mujer eventualmente requiera cirugía para incontinencia urinaria, reporta un estudio en Lancet.

Usando datos desde el año de 1973 hasta 2003, los investigadores compararon las tasas de cirugía para corregir incontinencia urinaria entre alrededor de 165,000 pacientes que habían sido sometidas a histerectomía debido a condiciones benignas y 480,000 que no se sometieron a histerectomía. De todas, la probabilidad de cirugía fué de 2.4 en el grupo de histerectomía, la probabilidad fué más alta durante los primeros 5 años después de la histerectomía, pero continuó elevado durante más de 10 años.

El riesgo se incrementaba con el aumento de partos en ambos grupos, pero el aumento fué mayor en el grupo de histerectomía: en este grupo, aquellas mujeres con al menos 4 partos fueron 16 veces más susceptibles a una cirugía de corrección de incontinencia urinaria que mujeres nulíparas; en el grupo de no histerectomizadas, mujeres con al menos 4 partos fueron 4 veces más susceptibles que aquellas que eran nulíparas.

Los autores concluyen que las mujeres deberán ser informadas acerca de los riesgos a largo plazo de una histerectomía, y que deberán explorarse otras opciones terapéuticas antes de considerar métodos radicales de tratamiento.

Artículo en Lancet.

La recurrencia de Cáncer de próstata disminuye con la experiencia del cirujano

Las prostactectomías realizadas por cirujanos con alta experiencia resultaron en una disminución significativa en recurrencia de cáncer de próstata, de acuerdo a un estudio publicado en Journal of the National Cancer Institute.

Los investigadores examinaron el resultado en relación con la experiencia del cirujano en alrededor de 7700 pacientes con cáncer de próstata que fueron sometidos a prostatectomía por un periodo de 17 años. Encontraron que los resultados eran mejores con aquellos cirujanos que habían hecho más de 250 cirugías.

La implicación de los resultados se enfoca en una mejor concientización del cáncer, la educación contínua de los cirujanos y la mejor elección del cirujano por el paciente.

Folatos y prevención secundaria de adenoma colorrectal: sin beneficios, posible daño.

Los suplementos de acido fólico no reducen el riesgo de lesiones futuras en pacientes con historia de adenoma colorrectal, encontró un estudio en JAMA.

Más de 1000 pacientes que recientemente fueron removidos sus adenomas fueron aleatorizados para recibir suplementos de acido fólico diariamente o placebo. Los pacientes fueron sometidos a dos colonoscopías de control en intervalos de 3 años.

No hubo diferencia en la incidencia de formación de adenoma entre los grupos de acido fólico y placebo en la primer colonoscopía. Sin embargo, en la segunda colonoscopía, los pacientes que consumían ácido fólico tienen un mayor riesgo de desarrollar lesiones avanzadas o tres o más adenomas.

Se piensa que dado el papel que juega el folato en la replicación de DNA, puede tener un efecto adverso en la presencia de lesiones precancerosas, pero puede prevenir el desarrollo de tumor cuando no existen tales lesiones.

Artículo en JAMA