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Los niños son los más afectados por el tabaquismo pasivo

Un estudio presentado en la reunión anual de la American Society of Anesthesiologists provee evidencia de que los niveles de monóxido de carbono de niños expuestos al humo del cigarro son en ocasiones similares a los de adultos con tabaquismo activo y frecuentemente mayores que los niveles de adultos expuestos al humo del cigarro.

El estudio se realizó analizando a 200 niños entre 1 y 12 años de edad para evaluar sus niveles de carboxihemoglobina, que es 200 veces más ligable que el oxígeno, pero no que puede llevarlo a los tejidos, incluyendo el cerebro, corazón y músculo.

Se desconocen las ramificaciones exactas de tener altos niveles de carboxihemoglobina, pero las consecuencias potenciales de la exposición de bajo nivel por largo tiempo incluyen cambios en el corazón y los pulmones. La fuente más probable de esto es la exposición al humo del cigarro.

Los investigadores creen que este estudio deben enfatizar la importancia de la educación para cambiar los hábitos tabáquicos de los padres, especialmente cuando haya niños alrededor. Piensan que una adecuada intervención tecnológica y médica puede tener grandes beneficios que se traduzcan en una mejor salud familiar.

Tabaquismo y género afectan la efectividad del tratamiendo contra el dolor

Las mujeres responden mejor que los hombres al tratamiento de dolor crónico, y los hombres que fuman parecen recibir aún menos beneficio, según un estudio presentado en la reunión anual de la American Society of Anesthesiologists.

El estudio, involucró a más de 1200 hombres y mujeres que fueron admitidos a un programa de tratamiento de dolor de 3 semanas. Se centró en restablecer la funcionalidad física y reducir o eliminar el uso de medicamentos para dolor crónico. Previos estudios han demostrado que los fumadores generalmente no se benefician tanto que los no fumadores del manejo del dolor crónico, probablemente debido a que su salud física es peor al momento de ingresar al programa.

Los autores esperan que los resultados de este estudio promuevan nuevas investigaciones que se concentren en encontrar estrategias de tratamiento que permitan una mejor ayuda a los fumadores.

La anestesia epidural perioperatoria ofrece un moderado beneficio en la supervivencia

La anestesia epidural perioperativa mejora ligeramente la sobrevida después de una cirugía, de acuerdo a un estudio retrospectivo de cohorte publicado en la versión en línea de Lancet.

Alrededor de 44,000 adultos que recibieron anestesia pidural durante cirugia  de moderado a alto riesgo, electiva, no cardiaca fueron comparados con 44,000 adultos que no tuvieron anestesia epidural durante sus procedimientos. Después del ajuste de confusión, que incluyeron condiciones comórbidas, la anestesia epidural se asoció con una pequeña, aunque significante reducción en la mortalidad los primeros 30 días postcirugía (1.74% vs. 1.95%; riesgo relativo 0.89).

Los autores estiman que 477 pacientes se necesitan someter a anestesia epidural para prevenir una muerte. Aclaran que, aunque la anestesia epidural no debe usarse solamente para prevenir la mortalidad, sigue siendo una opción segura para mejorar el dolor después de la cirugía.

Lumbalgia

El dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia o dolor lumbar) es un síntoma frecuente. Puede ser agudo o crónico; puede originarse en lesiones de la columna vertebral o las raíces nerviosas, o bien ser referido de estructuras más profundas (riñón, páncreas, colon, órganos pélvicos o tumores retroperitoneales).

Etiología

Lumbalgia aguda

Distensión aguda. Signos claros en la historia de traumatismo agudo. El dolor está localizado, con espasmo de los músculos paraespinales y restricción de movimientos. El dolor no se irradia a ingles o piernas.

Fracturas vertebrales. Por lo general, consecuencia de traumatismo en flexión o de caída sobre las piernas; puede ocurrir con traumatismos mínimos o nulos en pacientes con osteopatía, osteoporosis, enfermedad de cushing, hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, osteopatía metastásica o enfermedad de paget.

Protrusión de un disco intervertebral lumbar. Su localización más común es l5-s1, seguida de l4-l5 y, raramente, l3-l4 o superior. Los hallazgos clínicos consisten en dolor de espalda, postura anormal y limitación de movimiento. La afectación de raíz nerviosa está indicada por dolor radicular irradiado, por lo general unilateral, alteraciones sensitivas (parestesias, hiperestesia o hipoalgesia) y alteración del reflejo aquíleo (raíz s1 o s2) o, raramente, del reflejo rotuliano (l3-l4). La herniación de un disco intervertebral suele afectar a la raíz situada por debajo del nivel del disco; esto es, el disco l4-l5 afecta a la raíz l5, el disco l5-s1 afecta a la raíz s1. Los síntomas vesicales o intestinales suelen indicar lesión del cono terminal de la médula o de la cola de caballo, aunque una gran protrusión central del disco puede alterar también estas funciones.

Síndromes de las carillas articulares. El atrapamiento de las raíces nerviosas en sus lugares de salida del canal medular puede ocasionar dolor radicular sin relación con enfermedad discal. El síndrome de la carilla unilateral, que afecta casi siempre a la raíz de l5, está causado por una carilla superior o inferior aumentada de tamaño, con estrechamiento del conducto o agujero intervertebral.

Absceso epidural. Tiene lugar casi siempre en la región torácica; puede ocasionar dolor agudo en la espalda, con hiperestesia a la percusión o a la presión sobre las apófisis espinosas. Requiere un diagnóstico y un tratamiento quirúrgico rápidos si se encuentra compresión de la médula espinal.

Enfermedades de la cadera. Pueden ocasionar dolor que se irradia a nalgas y pierna, llegando hasta la rodilla.

Lumbalgia crónica

Artrosis. También denominada espondilosis lumbar, debida a enfermedad degenerativa de las vértebras lumbares con espolones óseos, estrechamiento del canal lumbar y compresión de las raíces nerviosas. El dolor lumbosacro con síntomas neurológicos a la deambulación (entumecimiento, parestesias o debilidad en ambas piernas) sugiere un síndrome de claudicación intermitente de la médula espinal debido a estenosis del canal medular. El diagnóstico se confirma mediante TC o IRM, o mediante mielografía con metrizamida.

Espondilitis anquilosante. Se presenta en varones jóvenes con dolor lumbar irradiado a muslos; el 90% son positivos para el antígeno HLAB27. La limitación del movimiento y la rigidez matutina van seguidas por limitación de la expansión del tórax, cifosis progresiva y flexión de la columna torácica. Los principales hallazgos radiológicos consisten en la destrucción y obliteración de las articulaciones sacroilíacas y en la formación de una columna en «caña de bambú». Patrones similares de restricción de movimientos de la porción inferior de la columna pueden verse en la artritis psoriásica, el síndrome de reiter y la enfermedad intestinal inflamatoria crónica.

Enfermedades neoplásicas, metastásicas y metabólicas. El carcinoma metastásico (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, aparato digestivo), el mieloma múltiple y el linfoma deben descartarse mediante estudios radiológicos, TC, IRM o mielografía.

Osteomielitis. Por bacterias piógenas (habitualmente estafilococos) o tuberculosis; debe ser tenida en cuenta y descartada mediante VSG, radiología ósea y pruebas cutáneas de tuberculina.

Tumores intradurales. Neurofibromas, meningiomas y lipomas pueden causar dolor crónico antes de que aparezcan los hallazgos neurológicos.

Dolor referido de enfermedad visceral

Las enfermedades pélvicas refieren el dolor a la región sacra; las enfermedades abdominales bajas, a la región lumbar l3-l5, y las enfermedades abdominales altas, a la región torácica inferior y región lumbar superior t10-l2. Es característica la ausencia de signos locales o rigidez de espalda; el arco completo de movimiento de la espalda no aumenta el dolor.

• La úlcera péptica y los tumores de estómago, duodeno o páncreas, en particular con afectación retroperitoneal pueden ocasionar dolor de espalda en t10-l2.
• La colitis ulcerosa, la diverticulitis y los tumores de colon pueden causar dolor lumbar.
• La enfermedad inflamatoria pélvica, la endometriosis o el carcinoma de ovario o de útero en la mujer pueden ocasionar dolor lumbar. En el varón es preciso excluir la prostatitis crónica y el carcinoma de próstata.
• Las enfermedades renales pueden ocasionar dolor en el ángulo costovertebral.
• El aneurisma disecante de aorta puede ocasionar dolor toracolumbar.

Tratamiento

Debe prestarse una atención cuidadosa a su comienzo, duración, localización y factores que lo exacerban o alivian. La exploración debe comprender las regiones abdominal y pélvica, los movimientos de la columna y los signos de disfunción neurológica. En el dolor agudo, las radiografías simples raramente son útiles excepto después de un traumatismo. La TC, la IRM y la mielografía lumbar se utilizan para la valoración de espondilosis, hernia aguda de disco y tumores. El dolor crónico debe valorarse mediante estudios de la VSG, fosfatasa sérica ácida, antígeno carcinoembrionario y radiología.

Cefalea y Dolor Facial

La cefalea es un síntoma frecuente, a menudo crónico o recurrente, que en la mayoría de los pacientes tiene un origen vascular (migraña) o por tensión (contracción muscular). La cefalea recurrente de cualquiera de los tipos puede ser unilateral o generalizada. La migraña tiene por lo general una presentación estereotipada (clásica, común o en racimos). Las cefaleas pueden ocurrir como consecuencia de: (1) distensión, tracción o dilatación de arterias intracraneales o extracraneales, (2) tracción o desplazamiento de venas intracraneales o de su envuelta de duramadre; (3) compresión, tracción o inflamación de nervios craneales o medulares superiores; (4) espasmo, inflamación y traumatismos de músculos craneales o cervicales, (5) irritación meníngea (infección o hemorragia subaracnoidea); (6) infección o congestión de los senos paranasales; (7) lesiones que afectan a los huesos craneales (infecciones o tumores), y (8) secundarias a elevación o descenso de la presión intracraneal.

Clasificación de cefaleas

• I. Migraña.
  1. migraña común.
  2. Migraña clásica
  3. Migraña en racimos
• Tensional
• Enfermedad cerebrovascular
  1. hipertensión
  2. Hemorragia subaracnoidea.
  3. Malformación arteriovenosa
  4. arteritis (arteria temporal)
• irritación meníngea
  1. meningitis (bacteriana o viral)
  2. Encefalitis
• cambios en la presión intracraneal
  1. presión intracraneal disminuida (cefalea tras punción lumbar)
  2. Presión intracraneal aumentada
     1. Tumor cerebral
     2. Trombosis de senos venosos
     3. Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral)
• Postraumática
• varias
  1. coital
  2. Resaca
  3. Enfermedades de los senos (sinusitis) y oculares (glaucoma)
  4. Tos
  5. «piolet»
  6. «helado»

Consideraciones generales Deben revisarse las características, localización, duración y cronología de la cefalea, así como las situaciones que la producen, la exacerban o la alivian. Excepto en la cefalea de la arteritis de la temporal y de la neuralgia occipital, la exploración física de la cabeza rara vez resulta útil.

Migraña

Migraña clásica. Suele aparecer en la infancia, la adolescencia o el principio de la edad adulta. Se han descrito casos de primeros ataques en adultos después de los 50 años. A menudo existe una historia familiar positiva, y la migraña es más común en mujeres. La triada clásica consiste en escotomas o centelleos visuales, cefalea pulsátil unilateral (en el lado derecho o en el izquierdo), acompañada de náuseas y vómitos, es frecuente que un ataque dure 26 horas, aliviándose tras el sueño. Las crisis pueden desencadenarse por factores tales como vino, queso, chocolate, anticonceptivos, estrés, esfuerzos o viajes. Migraña común. Cefalea unilateral (que alterna de un lado a otro) o bilateral con náuseas, pero raramente con vómitos o síntomas visuales. Más frecuente en mujeres. El comienzo suele ser más gradual que en la migraña clásica, y el dolor se hace más generalizado y puede persistir durante horas o días. Es frecuente que se combine o se funda con la cefalea de tensión típica, y la diferenciación puede ser difícil. Migraña en racimos. Caracterizada por dolor retroorbitario punzante unilateral, recurrente y nocturno. Es típico que un varón joven (90 %) se despierte 24 horas después de iniciado el sueño con dolor intenso, acompañado por lagrimeo unilateral y congestión nasal y conjuntiva. Son raros los síntomas visuales, al igual que las náuseas y los vómitos. El dolor dura 20 - 60 minutos y cesa rápidamente, aunque tiende a recurrir a la misma hora de la noche o varias veces cada 24 horas a lo largo de varias semanas (un racimo). Un periodo de meses o años sin dolor puede ir seguido por otro racimo de cefaleas. Un aneurisma aframbuesado en una arteria cerebral puede imitar el dolor retroorbitario.

Cefaleas por contracción (tensión) muscular

Comienza casi siempre en la adolescencia o al principio de la edad adulta: no es familiar. El dolor es bilateral. Generalizado, bitemporal o suboccipital; por lo general, se siente como una presión o una banda apretada, aunque puede ser pulsátil. Las náuseas y los vómitos son raros; no existe congestión nasal ni lagrimeo. Tiende a aparecer a últimas horas del día, en relación con el estrés. Las cefaleas pueden persistir durante horas o días.

Otros tipos de cefaleas y de dolor facial

Las cefaleas asociadas con infección del SNC se suelen acompañar de fiebre y rigidez de nuca. La arteritis de la temporal se diagnostica por una cefalea unilateral o bilateral en un paciente anciano (aunque en ocasiones puede ser más joven), acompañada de pérdida visual, arterias temporales tumefactas e hiperestésicas y una VSG elevada. Son importantes el diagnóstico y tratamiento precoces para preservar la visión (comprometida debido a la isquemia del nervio óptico). Las cefaleas secundarias a una punción lumbar están causadas por la reducción de la presión intracraneal y suelen desaparecer espontáneamente tras 57 días. La hipertensión raramente ocasiona cefalea. El aumento de la presión intracraneal de cualquier causa produce cefaleas intensas, por lo general con náuseas y vómitos. Las cefaleas coitales suelen ser benignas, pero es preciso distinguirlas de la hemorragia subaracnoidea. Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres obesas menores de 40 años; incremento de la presión del LCR sin signos neurológicos focales y con TC o IRM normales. Se tratan con acetazolamida, repetición de las punciones lumbares o, en los casos graves, fenestración del nervio óptico. Cefaleas con comienzo después de los 50 años. Deben alertar ante la posibilidad de arteritis temporal (craneal) (biopsia positiva para arteritis de células gigantes), tumor cerebral (trastornos de la personalidad, vómitos, edema de papila, signos neurológicos focales) o hematoma subdural (caída reciente, alteración de la conciencia). Neuralgia del trigémino. Dolor incisivo, lancinante, de 10 - 30 segundos de duración, de localización unilateral, casi siempre en la rama mandibular o (menos frecuente) en la rama maxilar del nervio trigémino. El dolor aparece después de los 50 años. El punto desencadenante en la encía o la mejilla puede limitar la ingesta. La exploración neurológica es normal. Un dolor similar en una persona más joven puede indicar esclerosis múltiple, aneurisma o anomalía vascular, o neurinoma del trigémino. El tratamiento con carbamacepina es eficaz inicialmente en los dos tercios aproximadamente de los pacientes. La dosis terapéutica oscila entre 600 y 1.400 mg diarios. El dolor recurrente o refractario se trata quirúrgicamente mediante sección del nervio. Neuralgia posherpética (zóster). Dolor secundario a erupciones herpéticas en las ramas oftálmica, maxilar o (raramente) mandibular del nervio trigémino. Puede acompañarse de pérdida sensitiva (anestesia dolorosa). Su corrección es difícil, aunque el dolor suele calmarse en 48 semanas. Dolor facial atípico. No está restringido a la distribución de un nervio craneal; generalizado; en ocasiones se acompaña de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM). Neuralgia occipital. Atrapamiento del nervio occipital mayor a su salida del cráneo, que provoca dolor lancinante unilateral en la región occipital. Por lo general, se encuentra dolor local y punto desencadenante sobre el nervio en el punto de salida. El tratamiento es quirúrgico.

Principios del tratamiento de las cefaleas

• Establecer un diagnóstico clínico.
• Tras el diagnóstico, iniciar un tratamiento basado en la frecuencia, intensidad e incapacitación causada por la cefalea.

El tratamiento de la migraña puede ir dirigido a reducir o aliviar un ataque o bien ser profiláctico si los ataques son intensos o frecuentes. Migraña. Ataque agudo; tratar con ergotaminas, solas o en combinación con cafeína o analgésicos (aspirina, acetaminofén o ibuprofén). Tratar precozmente con tartrato de ergotamina, 13 mg VO, repetidos cada 30 minutos hasta llegar a 46 tabletas (6 mg/día o 12 mg/semana como máximo). El tratamiento combinado se puede realizar con cafergot o wigraine, que contienen 1 mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafeína. Se administran dos tabletas al comienzo de la cefalea o durante el aura, si existe, seguidas por otra tableta cada 30 minutos hasta un máximo de 6. También puede ser beneficiosa la vía rectal, con supositorios que contienen 12 mg de ergotamina. Para abortar un ataque puede ser necesario un segundo supositorio administrado 15-30 minutos después. Si las náuseas y los vómitos son intensos puede resultar beneficiosa la administración precoz de metoclopramida, 10 mg, o trimetobenzamida, 200 mg, seguida por ergotamina. Profilaxis de la Migraña

Profilaxis. Existen diversas opciones; con frecuencia es preciso administrarlas como ensayos sucesivos para determinar el fármaco más eficaz. Se tratará a aquellos pacientes que sufran más de tres o cuatro ataques intensos al mes. Bellergal, 1 a 2 tabletas diarias; propranolol, 40 mg tres o cuatro veces al día, amitriptilina, 150 mg al acostarse (comenzar gradualmente), o antagonistas del calcio (nifedipina, 10-40 mg al día, o verapamil, 80 mg tres o cuatro veces al día). En los pacientes refractarios puede emplearse metisergida (2 mg cada 8 horas), pero nunca durante más de 46 meses por el peligro de fibrosis retroperitoneal. Cefaleas tensionales. Acetaminofeno; aspirina o fiorinal. Arteritis de la temporal. Prednisona a dosis suficientes para normalizar la vsg (por lo general, 60-120 mg diarios durante 24 semanas reduciendo después gradualmente según se va normalizando la VSG). Puede ser necesario continuar el tratamiento durante meses o años

Dolor Abdominal

El dolor abdominal puede originarse por numerosas causas desde urgencias vitales agudas hasta enfermedades funcionales crónicas y trastornos de diversos sistemas orgánicos. La evaluación del dolor agudo requiere una determinación rápida de las probables causas y la iniciación precoz del tratamiento adecuado. En las situaciones menos agudas puede seguirse un proceso diagnóstico más detallado y pausado.

Enfoque del paciente con dolor abdominal

Historia. Extremadamente importante. La exploración física puede ser irrelevante o causa de error, y los exámenes de laboratorio y radiológicos pueden demorarse o carecer de utilidad. Datos característicos del dolor abdominal. Duración y tipo. Proporcionan claves en cuanto a su naturaleza y gravedad, aunque en ocasiones una crisis abdominal aguda puede presentarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crónico. El tipo y la localización proporcionan una guía aproximada de la naturaleza de la enfermedad. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) se localiza mal y a menudo se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser espasmódico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal suele localizarse por encima del ombligo. El dolor de origen colónico se percibe en el hipogastrio y fosas ilíacas. El dolor por obstrucción biliar o ureteral a menudo hace que los pacientes se retuerzan de dolor. El dolor somático (debido a la inflamación peritoneal) suele ser agudo y de localización más precisa en la región afectada (p. Ej., apendicitis aguda, distensión capsular de hígado, riñón o bazo), y se exacerba con el movimiento, por lo que los pacientes permanecen quietos. El patrón de irradiación puede ser útil: hombro derecho (origen hepatobiliar), hombro izquierdo (esplénico), mitad de la espalda (pancreático), flanco (vía urinaria proximal), ingle (sistema genital o urinario distal).

Etiologías habituales del dolor abdominal

• Inflamación mucosa o muscular en vísceras huecas: enfermedad ácidopéptica (úlceras, erosiones, inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de crohn, colitis ulcerosas, enfermedad de behçet), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis.
• Espasmo o distensión visceral obstrucción intestinal (adherencias, tumores intususcepción), obstrucción apendicular con apendicitis, estrangulación de hernia, síndrome de intestino irritable (hipertrofia y espasmo muscular), obstrucción biliar aguda, obstrucción ductal pancreática (pancreatitis crónica, cálculo), obstrucción ureteral (cálculo renal, coágulo), trompas de falopio (embarazo tubárico).
• Trastorno vascular. Tromboembolia mesentérica (arterial o venosa), disección o ruptura arterial (p. Ej., aneurisma aórtico), oclusión por compresión extrema o por torsión (p. Ej., vólvulo, hernia, tumor, intususcepción), hemoglobinopatía (en especial drepanocitosis).
• Distensión o inflamación de superficies viscerales: cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor, síndrome de budd-chiari, síndrome de fitz-hugh-curtis), distensión de la cápsula renal (tumor, infección, infarto, oclusión venosa), distensión de la cápsula esplénica (hemorragia, absceso, infarto), páncreas (pancreatitis, seudoquiste, absceso), ovario (hemorragia intraquística, embarazo ectópico, absceso).
• Inflamación peritoneal: infección bacteriana (víscera perforada, enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis infectada), infarto intestinal, irritación química, pancreatitis, víscera perforada (en especial estómago y duodeno), dolor intermenstrual, inflamación reactiva (absceso próximo, diverticulitis, infección o inflamación pleuropulmonar), serositis (enfermedades colágeno-vasculares, fiebre mediterránea familiar).
• Trastornos de la pared abdominal: traumatismo, hernias, inflamación o infección muscular, hematomas (traumatismos, tratamiento anticoagulante), tracción desde el mesenterio (p ej., adherencia).
• Toxinas: intoxicación por plomo, picadura de araña «viuda negra».
• Trastornos metabólicos: uremia, cetoacidosis (diabética, alcohólica, crisis addisoniana, porfiria, angioedema (déficit de c1 esterasa), supresión de narcóticos.
• Neurológica: tabes dorsal, herpes zóster, causalgia, compresión o inflamación de raíces medulares, (p ej., artritis, hernia discal, tumor, absceso) psicógeno.
• Dolor referido de corazón, pulmones, esófago, genitales (p. Ej., isquemia cardíaca, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, esofagitis, ruptura esofágica).

Factores que precipitan o alivian el dolor

• Relación con la toma de alimentos (p. Ej., digestivo alto, biliar, pancreático enfermedad isquémica intestinal), defecación (colorrectal), micción (genitourinario o colorrectal), respiración (pleuropulmonar, hepatobiliar), posición (pancreático, reflujo gastroesofágico, musculoesquelético), ciclo menstrual/menarquia (tubo ovárico, endometrial, incluida la endometriosis), esfuerzo (isquemia coronaria/intestinal, musculoesquelético), medicamentos/alimentos específicos (trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico, porfiria, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis, toxinas), estrés (trastornos de la motilidad, enfermedad ácidopéptica).
• Síntomas acompañantes. Fiebre/escalofríos (infección, enfermedad inflamatoria, infarto), pérdida de peso (tumor, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia), náuseas/ vómitos (obstrucción, infección, enfermedad inflamatoria, enfermedad metabólica), disfagia, odinofagia (esofágica), saciedad precoz (gástrica), hematemesis (esofágica, gástrica, duodenal), estreñimiento (colorrectal, perianal, genitourinario), ictericia (hepatobiliar, hemolítico), diarrea (enfermedad inflamatoria, infección, malabsorción, tumores secretores, isquemia, genitourinario), disuria/hematuria/secreción vaginal o peneana (genitourinario), hematoquecia (colorrectal, urinario), trastornos cutáneos/articulares/oculares (enfermedad inflamatoria, infección).
• Factores predisponentes. Historia familiar (enfermedad inflamatoria, tumores, pancreatitis), hipertensión (isquemia) diabetes mellitus (trastornos de la motilidad, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos de la motilidad, serositis), depresión (trastornos de la motilidad, tumores), consumo de tabaco (isquemia), cese reciente del hábito de fumar (enfermedad inflamatoria), etanol (trastornos de la motilidad, enfermedad hepatobiliar, pancreática, ácidopéptica).

Exploración física Evaluación del abdomen en busca de traumatismos o cirugía previa, traumatismos actuales, distensión abdominal, líquido o aire; hiperestesia directa, de rebote y referida; tamaño de hígado y bazo, masas, soplos, ruidos intestinales alterados, hernias, masas arteriales. Exploración rectal en busca de masas, hiperestesia, sangre (macroscópica u oculta). Es esencial la exploración pélvica en las mujeres. Exploración general: evaluar los posibles signos de inestabilidad hemodinámica, trastornos acidobásicos, déficits nutricionales, coagulopatía, enfermedad arterial oclusiva, estigmas de hepatopatía, disfunción cardiaca, linfadenopatía y lesiones cutáneas. Estudios analíticos y radiológicos de rutina La elección depende del contexto clínico. Por lo general comprende recuento hemático completo, electrólitos séricos, gases en sangre arterial, parámetros de coagulación, glucosa sérica y pruebas bioquímicas de función hepática, renal y pancreáticas radiografía de tórax para determinar la presencia de enfermedades que afecten a corazón, pulmones, mediastino y pleura; el ecg es útil para descartar un dolor referido de una enfermedad cardiaca; radiografías simples de abdomen para detectar desplazamientos del intestino, distensión intestinal, patrón de líquido y gas, aire libre en peritoneo, tamaño hepático y calcificaciones abdominales (p. Ej., cálculos vesicales, cálculos renales, pancreatitis crónica). Estudios especiales Pueden comprender ecografía abdominal (de la máxima utilidad para visualizar conductos biliares, vesícula biliar, hígado y riñones); radiografías de contraste con bario para aparato digestivo (ingestión de bario, serie digestiva alta, seguimiento a través del intestino delgado, enema de bario, enteroclisis), endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia o colonoscopia; tc o irm, colangiografía, angiografía y gammagrafía. En casos seleccionados se requiere biopsia hepática, pancreática o de masas abdominales, laparoscopia y, en ocasiones, laparotomía exploradora.

Dolor abdominal agudo, catastrófico

El dolor abdominal intenso de comienzo agudo o el dolor que se acompaña de sincope, hipotensión o aspecto tóxico del paciente requieren una evaluación rápida aunque ordenada. Se valorará la posibilidad de obstrucción, perforación o ruptura de víscera hueca, disección o ruptura de vasos sanguíneos importantes (en especial el aneurisma aórtico), ulceración, sepsis abdominal, cetoacidosis y crisis suprarrenal. Historia y exploración tísica breves. Deberán centrarse en la presencia de hipotermia, hiperventilación, cianosis, hiperestesia abdominal directa o de rebote, masas abdominales pulsátiles, soplos abdominales, ascitis, sangre en recto, hiperestesia rectal o pélvica, signos de coagulación. Los estudios de laboratorio útiles son: hematócrito (puede ser normal en caso de hemorragia aguda o estar elevado en caso de deshidratación), recuento leucocitario, gasometría arterial, electrólitos séricos, bun, creatinina, glucosa lipasa o amilasa y análisis de orina. Los estudios radiológicos deberán comprender radiografías abdominales en supino y en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo si la bipedestación no es posible) para evaluar el calibre del intestino y la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, radiografía lateral para evaluar el diámetro aórtico. Paracentesis abdominales (o lavado peritoneal en caso de traumatismo) para detectar signos de hemorragia o de peritonitis espontánea. Ecografía abdominal (cuando sea fácilmente accesible) a fin de descubrir signos de abscesos, colecistitis o hematoma, y para determinar el diámetro aórtico. Tratamiento inmediato. Comprenderá líquidos intravenosos, corrección de los trastornos acidobásicos peligrosos para la vida y evaluación de la necesidad de cirugía de urgencia; resulta esencial el seguimiento cuidadoso con exploraciones frecuentes (a ser posible, por el mismo explorador). Es preferible diferir el empleo de analgésicos narcóticos hasta haber establecido un diagnóstico y un plan terapéutico, ya que el enmascaramiento de los signos diagnósticos puede retrasar una intervención necesaria.

Dolor Torácico

Existe poca correlación entre la intensidad del dolor torácico la gravedad de su causa.

Causas Potencialmente Graves

• Isquemia Miocardica. Angina de pecho. Constricción, opresión, presión subesternal con irradiación típica al brazo izquierdo; por lo general con el esfuerzo, especialmente después de las comidas o con las emociones. Es característico que se alivie con el reposo y con nitroglicerina.
  Infarto agudo de miocardio. Similar a la angina pero más intenso, de mayor duración (> 30 min) y no se alivia inmediatamente con el reposo o la nitroglicerina. Son frecuentes S3 y S4.
• Embolia Pulmonar. Puede ser subesternal o lateral, de naturaleza pleurítica, y acompañado de hemoptisis taquicardia e hipoxemia.
• Disección Aórtica. Muy intenso, en el centro del tórax, de carácter «desgarrador», irradiado a espalda, no se modifica por los cambios de postura. Puede acompañarse de pulsos periféricos débiles o ausentes.
• Enfisema Mediastínico. Agudo, intenso, localizado en región subesternal, a menudo acompañado de crepitaciones audibles.
• Pericarditis Aguda. Por lo general fijo, opresivo, subesternal; a menudo posee un componente pleurítico que se agrava con la tos, la inspiración profunda o la posición supina, y que se alivia al sentarse erguido; a menudo es audible un roce pericárdico de uno, dos o tres componentes.
• Pleuritis. Debido a infamación; menos a menudo, a tumor y neumotórax. Por lo general unilateral, punzante, superficial, agravado por la tos y la respiración.

 Causas Menos Graves

• Dolor Costocondral. en la pared anterior del tórax, por lo general bien localizado, puede ser fugaz y punzante o sordo y persistente. Puede reproducirse presionando las articulaciones condrocostales, condroesternales o ambas. En el síndrome de tietze (costocondritis) las articulaciones están tumefactas, rojas e hiperestésicas.
• Dolor en la Pared Torácica. Debido a distensión de los músculos o ligamentos por un esfuerzo excesivo, o a fracturas costales por un traumatismo; acompañado de hiperestesia local.
• Dolor Esofágico. Malestar torácico profundo; puede acompañarse de disfagia y regurgitación.
• Trastornos Emocionales. Dolor sordo y prolongado o breve, punzante y relampagueante; asociado con fatiga o tensión emocional.

Otras Causas

1. Disco cervical;
2. Osteoartritis de columna cervical o torácica;
3. Trastornos abdominales: úlcera péptica, hernia de hiato, pancreatitis, cólico biliar;
4. Traqueobronquitis, neumonía;
5. Enfermedades de la mama (inflamación, tumor);
6. Neuritis intercostal (herpes zóster).

Enfoque del Paciente

Una historia meticulosa del comportamiento del dolor, de sus desencadenantes y de aquello que lo alivia, ayudan al diagnóstico del dolor torácico recurrente.

Dolor y su tratamiento

El dolor es el síntoma más común de enfermedad. Su corrección depende de la determinación de su causa y del alivio de los factores desencadenantes y favorecedores.

Organización de las vías del dolor

Los estímulos sensitivos cutáneos y viscerales productores de dolor (nociceptivos) activan las terminaciones nerviosas de las neuronas bipolares de las raíces dorsales de la médula o de los ganglios de los pares craneales. Tras una sinapsis en la médula o el bulbo, las vías ascendentes cruzadas alcanzan el tálamo y se proyectan hasta la corteza. Un sistema multisináptico aferente indirecto conecta con la formación reticular del tronco cerebral y se proyecta hasta los núcleos talámicos intralaminares y mediales así como al sistema límbico. La transmisión del dolor está regulada a nivel de las raíces dorsales por vías bulboespinales descendentes que contienen serotonina, noradrenalina y varios neuropéptidos.

Los agentes que modifican la percepción del dolor pueden actuar reduciendo la inflamación tisular (glucocorticoides, AINE, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas), interfiriendo con la transmisión del dolor (narcóticos) o aumentando su regulación descendente (antidepresivos tricíclicos). Los anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina) pueden modificar las sensaciones de dolor aberrante procedentes de fuentes neurógenas, p. ej., desmielinización de nervios periféricos.

Evaluación

El dolor puede ser de origen somático (piel, tejidos profundos, articulaciones, músculos) o neuropático (lesiones de nervios, vías medulares o tálamo). En la tabla 11 se resumen las características de cada uno de ellos.

Los síntomas y signos sensitivos en el dolor neuropático se describen mediante las siguientes definiciones: neuralgia: dolor en la distribución de un solo nervio, como en la neuralgia del trigémino; disestesia: dolor espontáneo de carácter sordo, urente; hiperalgesia e hiperestesia: respuestas exageradas a estímulos nociceptivos o táctiles, respectivamente; alodinia: percepción como dolorosos de estímulos no nociceptivos, como ocurre cuando la vibración evoca una sensación dolorosa. La percepción dolorosa reducida se denomina hipoalgesia o, cuando está ausente, analgesia. La causalgia es un dolor urente, continuo e intenso, de límites imprecisos y acompañado de disfunción del sistema nervioso simpático (alteraciones de la sudoración, cutáneas, vasculares y del pelodistrofia simpática) que aparece tras la lesión de un nervio periférico.

Dolor somático

• Estímulo nociceptivo usualmente evidente.
• Por lo general bien localizados; el dolor visceral puede ser referido.
• Similar a otros dolores somáticos en la experiencia del paciente.
• Aliviado por analgésicos antiinflamatorios o narcóticos.

Dolor neuropático

• Ausencia de estímulo nociceptivo obvio.
• A menudo mal localizado.
• Inusual distinto del dolor somático.
• Tan sólo se alivia parcialmente con analgésicos narcóticos

Tratamiento

Dolor somático agudo. Suele resultar eficaz el tratamiento con analgésicos no narcóticos. Para aliviar el dolor intenso suelen requerirse analgésicos narcóticos.

Dolor neuropático. A menudo crónico; su corrección es particularmente difícil. Pueden resultar beneficiosos los siguientes fármacos, combinados con una valoración cuidadosa de los factores subyacentes que contribuyen al dolor (depresión, neurosis de compensación)

1. Anticonvulsivantes. En los pacientes con dolor neuropático y escasos o nulos signos de disfunción simpática; neuropatía diabética, neuralgia del trigémino (tic doloroso).
2. Agentes antisimpáticos. En los pacientes con causalgia y distrofia simpática puede intentarse la simpatectomía quirúrgica o química.
3. Antidepresivos tricíclicos. Sus efectos farmacológicos comprenden la facilitación de los neurotransmisores monoamina por inhibición de la recaptación de los transmisores. Son útiles para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico, neuralgia postherpética, dolor facial atípico y lumbalgia crónica.

Fármacos utilizados para el alivio del dolor

Analgésicos no narcóticos

Analgésicos Narcóticos

Anticonvulsivantes

Antidepresivos