Estudio del paciente con trastornos cutáneos

La dificultad del examen de la piel radica en distinguir lo normal de lo anormal y los signos importantes de los triviales, así como en integrar los signos y síntomas pertinentes en un diagnóstico diferencial apropiado. El hecho de que el mayor órgano corporal resulte visible es a la vez una ventaja y un inconveniente para los que lo examinan. Es una ventaja porque no se necesita ningún instrumento especial aparte de una lupa, y porque es posible tomar muestras para biopsia con pocas molestias. Sin embargo, el observador casual puede verse abrumado por una gran variedad de estímulos y pasar por alto importantes signos sutiles de enfermedades cutáneas o sistémicas. Por ejemplo, las desigualdades de color y forma, en ocasiones mínimas, que diferencian a un melanoma maligno (fig. 1) de un nevo pigmentario benigno (fig. 2) pueden ser difíciles de identificar. Para facilitar la interpretación de las lesiones cutáneas se han desarrollado diversos términos descriptivos para clasificarlas (cuadros 1 y 2; fig. 3) y para formular un diagnóstico diferencial (cuadro 3). Por ejemplo, la presencia de un gran número de pápulas descamativas, por lo general indicativa de una enfermedad cutánea primaria, sitúa al paciente en una categoría diagnóstica diferente de los que presentan pápulas hemorrágicas, que suelen ser un signo de vasculitis o de sepsis (figs. 4 y 5, respectivamente). Es importante diferenciar las lesiones cutáneas primarias de las alteraciones cutáneas secundarias. Si el explorador se centra en las erosiones lineales que se extienden sobre una zona de eritema y descamación puede suponer erróneamente que la erosión es la lesión primaria y el eritema y la descamación son secundarios, aunque la interpretación correcta sería que el paciente padece una dermatitis eccematosa pruriginosa y las erosiones han sido producidas por el rascado.

Melanoma superficial en fase de propagación, que constituye el tipo más común de este cáncer en la piel y que muestra policromía (zonas oscuras, azulosas, pardas, rosas y blancas) y bordes irregulares.

Los nevos son proliferaciones benignas de nevomelanocitos, caracterizadas por máculas o pápulas hiperpigmentadas, con bordes regulares y color uniforme.

Esquema de algunas lesiones primarias y frecuentes de la piel (véase el cuadro 1).

Pápulas purpúricas palpables en las piernas, en un paciente que tiene vasculitis cutánea de vasos finos.

Meningococemia fulminante con placas purpúricas angulares extensas.

Estudio del paciente

Al examinar la piel suele ser aconsejable evaluar al paciente antes de realizar la anamnesis. De esta forma es seguro que se examina toda la superficie cutánea y los datos objetivos se podrán integrar con los datos oportunos de la anamnesis. En el examen de la piel es preciso observar y tener en cuenta cuatro características básicas de cualquier lesión cutánea: la distribución de la erupción, el tipo o tipos de lesión primaria y la forma y disposición de las lesiones. En el examen inicial es importante que el paciente se despoje de la mayor cantidad de ropa posible, a fin de reducir al mínimo la probabilidad de pasar por alto importantes lesiones cutáneas individuales y posibilitará la evaluación exacta de la distribución de la erupción. En primer lugar se examinará al paciente desde una distancia de 1.5 a 2 m, a fin de evaluar el aspecto general de la piel y la distribución de las lesiones. De hecho, la distribución de las lesiones suele guardar una estrecha relación con el diagnóstico (fig. 6). Por ejemplo, es más probable que un paciente hospitalizado con un exantema eritematoso generalizado padezca una erupción por fármacos que otro paciente con un exantema similar limitado a las zonas de la cara expuestas al sol. También se establecerá la presencia o ausencia de lesiones en las mucosas. Una vez conocida la distribución de las lesiones es preciso identificar el tipo de lesión primaria. Así, cuando las lesiones se distribuyen por codos, rodillas y cuero cabelludo, lo más probable, de acuerdo únicamente con la distribución, es que se trate de una psoriasis o una dermatitis herpetiforme (figs. 7 y 8, respectivamente). La lesión primaria en la psoriasis consiste en una pápula descamativa que pronto forma placas eritematosas cubiertas por escamas blanquecinas, mientras que la de la dermatitis herpetiforme es una pápula de urticaria que pronto se convierte en una pequeña vesícula. De esta forma, la identificación de la lesión primaria conduce al diagnóstico correcto. Las alteraciones secundarias de la piel también pueden resultar útiles. Por ejemplo, la escama representa un exceso de epidermis, mientras que la costra es el resultado de una capa de células epiteliales deficiente o de falta de consistencia del epitelio. La palpación de las lesiones cutáneas también ayuda a establecer el carácter de una erupción. Así, la presencia de pápulas rojizas en las extremidades inferiores que desaparecen con la presión puede ser una manifestación de muy diversas enfermedades, pero las pápulas rojas hemorrágicas que no desaparecen con la presión indican una púrpura palpable característica de las vasculitis necrosantes (fig. 4).

A-D. Distribución de algunas de las dermatosis y lesiones más comunes de la piel.

La psoriasis se caracteriza por placas eritematosas pequeñas y grandes con escamas plateadas adherentes.

Dermatitis herpetiforme, que se manifiesta por vesículas pruríticas agrupadas, en un sitio típico. Dichas vesículas suelen excoriarse y a veces aparecen en rodillas, glúteos y cuero cabelludo de la nuca.

La forma de las lesiones también es importante. Las pápulas y las placas planas, redondas y eritematosas, son frecuentes en muchas enfermedades cutáneas. Sin embargo, las lesiones en forma de diana, constituidas en parte por placas eritematosas, son específicas del eritema multiforme (fig. 9). Asimismo, es importante la disposición de las lesiones. Las pápulas y las vesículas eritematosas pueden aparecer en múltiples procesos, pero su disposición lineal específica sugiere una causa externa, como un contacto alérgico (fig. 10) o una dermatitis irritante primaria. Por lo contrario, las lesiones generalizadas son frecuentes y sugieren una causa sistémica.

El eritema multiforme se caracteriza por múltiples placas eritematosas con una morfología de iris o distribución en blanco de tiro, y por lo regular representa una reacción de hipersensibilidad a fármacos o infecciones (en particular la causada por el virus del herpes simple).

A. Dermatitis alérgica por contacto, en fase aguda, y placas perfectamente demarcadas, húmedas y eccematosas alrededor de la boca. B. Dermatitis alérgica por contacto al níquel, en fase crónica y en que se advierte una placa eritematosa, liquenificada y húmeda en la piel expuesta por largo tiempo a un dispositivo metálico.

Al igual que en otras ramas de la medicina, se realizará una anamnesis completa en la que se resalten las siguientes características:

1. Evolución de las lesiones
   1. Lugar de aparición
   2. Forma de avance o diseminación de la erupción
   3. Duración
   4. Períodos de resolución o mejoría en las erupciones crónicas
2. Síntomas relacionados con la erupción
   1. Prurito, escozor, dolor, entumecimiento
   2. Modo de aliviar los síntomas, si existen
   3. Momento del día en que los síntomas son más intensos
3. Mediaciones actuales o recientes (con o sin prescripción médica)
4. Síntomas sistémicos asociados (p. ej., malestar, fiebre, artralgias)
5. Enfermedades previas o actuales
6. Antecedentes de alergia
7. Presencia de fotosensibilidad
8. Anamnesis por aparatos

Técnicas diagnósticas

Muchas enfermedades cutáneas se pueden diagnosticar por su aspecto clínico macroscópico aunque, en ocasiones, algunos métodos diagnósticos relativamente sencillos pueden proporcionar una valiosa información. En la mayor parte de los casos se pueden realizar a la cabecera del paciente con un equipo mínimo.

Biopsia cutánea

La biopsia cutánea es una sencilla intervención quirúrgica menor; sin embargo, es importante tomarla del lugar anatómico con más probabilidad de proporcionar datos diagnósticos. Esta decisión requiere tener experiencia sobre las enfermedades cutáneas y conocer de las estructuras anatómicas superficiales en determinadas zonas del organismo. En este procedimiento, se anestesia una pequeña zona de la piel con lidocaína a 1%, con o sin adrenalina. La lesión cutánea en cuestión se puede extirpar con un bisturí o con un sacabocados. En esta última técnica, se presiona el sacabocados contra la superficie de la piel y se hace rotar ejerciendo presión hasta que penetra en el tejido subcutáneo. A continuación se hace tracción de la biopsia cilíndrica con unas pinzas y su base se corta con unas tijeras. La herida de la biopsia puede requerir o no sutura, dependiendo de su tamaño y localización.

Preparación con KOH

Cuando se sospecha un origen micótico se realiza una preparación con hidróxido potásico (KOH) sobre las lesiones cutáneas descamativas. Se raspa suavemente el borde de la lesión con una hoja de bisturí, y las escamas obtenidas se colocan sobre un portaobjetos y se tratan con una o dos gotas de una solución de KOH a 10 a 20%. El KOH disuelve la queratina y facilita la observación de los hongos. El calentamiento breve del portaobjetos apremia la disolución de la queratina. Cuando se observa la preparación con el microscopio, las hifas refráctiles se verán con más claridad al reducir la intensidad de la luz. Esta técnica se puede utilizar para identificar hifas en las infecciones por dermatófitos, seudohifas y esporas de levaduras en las infecciones por Candida, e hifas fragmentadas y esporas en la pitiriasis versicolor. Se puede utilizar la misma técnica de toma de muestras a fin de obtener escamas para cultivo de determinados microorganismos patógenos.

Frotis de Tzanck

El frotis de Tzanck es una técnica citológica utilizada casi exclusivamente para el diagnóstico de las infecciones por virus del herpes simple o varicela-zoster. Se quita el techo de una vesícula joven, no de una pústula ni de una lesión costrosa, y se raspa suavemente la base de la lesión con la hoja de un bisturí. A continuación se coloca el material sobre un portaobjetos, se deja secar al aire y se realiza tinción de Giemsa o Wright. La existencia de células gigantes multinucleadas sugiere la presencia de herpes, pero se deben realizar cultivos o pruebas de inmunofluorescencia para identificar el virus específico.

Diascopía

La diascopia se utiliza para comprobar si una lesión cutánea desaparece con la presión, como, por ejemplo, se determina si una lesión roja es hemorrágica o simplemente está llena de sangre. Por ejemplo, la urticaria (fig. 11) desaparecerá con la presión, mientras que una lesión purpúrica ocasionada por una vasculitis necrosante (fig. 4) no lo hace. La diascopia se realiza presionando un portaobjetos o una lupa contra la lesión y observando el grado de desaparición que se produce. En la diascopia los granulomas a menudo tienen aspecto de “jalea de manzana”.

Urticaria en la que se observan pápulas y placas eritematosas, edematosas, delimitadas y confluentes.

Luz de Wood

La lámpara de Wood genera una luz ultravioleta (o “negra”) de 360 nm, que se puede utilizar como ayuda para la evaluación de ciertos trastornos cutáneos. Por ejemplo, la lámpara de Wood hace que el eritrasma (una infección intertriginosa superficial producida por Corynebacterium minutissimum) muestre un color rojo coral característico, y que las heridas colonizadas por Pseudomonas aparezcan de color azul pálido. La tiña del cuero cabelludo causada por ciertos dermatófitos como Microsporum canis o M. audouini muestra una fluorescencia amarilla. Las lesiones pigmentadas de la epidermis, como las pecas, se acentúan con la luz de Wood, mientras que los pigmentos dérmicos, como los de la hiperpigmentación posinflamatoria, pierden intensidad. El vitíligo (fig. 12) aparece totalmente blanco bajo la lámpara de Wood, y a menudo se hacen evidentes zonas de afección no sospechadas con anterioridad. La lámpara de Wood también puede ayudar al diagnóstico de pitiriasis versicolor y al reconocimiento de manchas en “hoja de fresno” en los pacientes con esclerosis tuberosa.

Vitíligo con distribución típica en zonas periféricas, en que se advierte la despigmentación cutánea extraordinaria causada por la pérdida de melanocitos.

Pruebas con parches

Las pruebas con parches se utilizan para diagnosticar la sensibilidad frente a un antígeno específico. Se realizan aplicando una serie de alergenos sospechosos a la espalda del paciente bajo apósitos oclusivos y dejándolos en contacto con la piel durante 48 h. Más tarde se retiran los apósitos y se examina la zona en busca de signos de hipersensibilidad retardada (p. ej., eritema, edema o papulovesículas). Esta prueba debe realizarse preferentemente por médicos expertos en la misma. A menudo resulta útil para la evaluación de los pacientes con dermatitis crónica.