Hiperazoemia y alteraciones urinarias

La homeostasis del organismo depende fundamentalmente de procesos celulares que, en conjunto, comprenden a la función normal de los riñones. Los trastornos de cualquiera de esas funciones pueden ocasionar diversas alteraciones capaces de influir negativamente en la supervivencia. Las manifestaciones clínicas de esas consecuencias nocivas dependen de la fisiopatología de las lesiones renales y muchas veces se reconocerán desde el principio por un grupo de síntomas, de signos físicos anormales y de alteraciones en los estudios de laboratorio que permitirán llegar al diagnóstico de un síndrome específico conocido. Esos síndromes renales (resumidos en el cuadro 40-1) pueden ser la consecuencia de alguna enfermedad general o de una enfermedad primaria del riñón. Los síndromes nefrológicos suelen estar integrados por algunos elementos que derivan del proceso patológico subyacente y de su duración, y suelen incluir uno o varios de los signos siguientes: 1) alteraciones del volumen de la orina (oliguria, anuria, poliuria); 2) alteraciones del sedimento urinario (eritrocitos, leucocitos, cilindros y cristales); 3) eliminación anormal de las proteínas séricas (proteinuria); 4) disminución de la tasa de filtración glomerular (glomerular filtration rate, GFR) (hiperazoemia); 5) hipertensión con o sin aumento del volumen total de los líquidos corporales (edema); 6) trastornos de los electrólitos, o 7) en algunos síndromes, fiebre y dolor. Al combinarse de distintas maneras, estas manifestaciones permiten identificar a alguno de los principales síndromes renales (cuadro 1), disminuir el número de entidades que intervienen en el diagnóstico diferencial, elegir los métodos de evaluación diagnóstica y ayudar a la toma de decisiones terapéuticas. Todos estos síndromes y las enfermedades con ellos vinculadas se estudian detalladamente en los capítulos siguientes. El presente capítulo se ocupa de diversas alteraciones renales cuya importancia es decisiva para diferenciar estos cuadros, y que son: 1) la reducción de la GFR, seguida de hiperazoemia; 2) las alteraciones del sedimento urinario, con o sin eliminación de proteínas, y 3) los cambios del volumen urinario.

Cuadro 1. Datos clínicos y de laboratorio iniciales para definir síndromes importantes en nefrología
Síndromes Datos importantes para el diagnóstico Signos frecuentes
Insuficiencia renal aguda o de evolución rápida Anuria Hipertensión, hematuria
Oliguria Proteinuria, piuria
Disminución corroborada y reciente de la GFR Cilindros, edema
Nefritis aguda Hematuria, cilindros de eritrocitos Proteinuria
Hiperazoemia, oliguria Piuria
Edema, hipertensión Congestión circulatoria
Insuficiencia renal crónica Hiperazoemia que dura más de tres meses Hematuria, proteinuria
Síntomas o signos duraderos de uremia Cilindros, oliguria
Síntomas o signos de osteodistrofia renal Poliuria, nicturia
Disminución del volumen de ambos riñones Edema, hipertensión
Cilindros de diverso tipo en el sedimento de la orina Trastornos de electrólitos
Síndrome nefrótico Proteinuria >3.5 g por 1.73 m2 en 24 h Cilindros
Hipoalbuminemia Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria
Anormalidades asintomáticas en orina Hematuria
Proteinuria (menos de los límites nefróticos)
Piuria estéril, cilindros
Infección de vías urinarias Bacteriuria >105 colonias/ml Hematuria
Presencia corroborada de otros agentes infecciosos en la orina Hiperazoemia leve
Piuria, cilindros leucocitarios Proteinuria leve
Polaquiuria, urgencia para la micción Fiebre
Dolor a la palpación de la vejiga y del flanco
Defecto de los túbulos renales Trastornos de electrólitos Hematuria
Poliuria, nicturia Proteinuria tubular
Síntomas o signos de osteodistrofia renal Enuresis
Nefromegalia
Defectos del transporte renal
Hipertensión Hipertensión sistólica o diastólica Proteinuria
Cilindros
Hiperazoemia
Nefrolitiasis Antecedente de expulsión o de extracción de un cálculo Hematuria
Detección previa de un cálculo en radiografías Piuria
Cólico renal Polaquiuria, urgencia de micción
Obstrucción de vías urinarias Hiperazoemia, oliguria, anuria Hematuria
Poliuria, nicturia, retención de orina Piuria
Lentificación del chorro de orina Enuresis, disuria
Hipertrofia prostática, nefromegalia
Dolor del flanco a la palpación, plétora vesical después de orinar
GFR, tasa de filtración glomerular.

Evaluación de la filtración glomerular (GFR)

La medición seriada de la GFR es importante en el ámbito hospitalario y en el extrahospitalario y para ello existen varios métodos que se describirán más adelante. En la mayor parte de las situaciones clínicas agudas no se ha cuantificado la GFR y es necesario calcularla basándose en la concentración sérica de creatinina para averiguar las dosis de medicamentos que conviene administrar y así se puedan eliminar por la orina. La creatinina sérica es el marcador de la GFR que más se utiliza, y guarda relación directa con la eliminación urinaria de creatinina e inversa con la creatinina sérica (UCr/PCr). Basándose en esta relación y en algunos inconvenientes importantes, la GFR desciende paralelamente al aumento de la PCr. Si no se reducen las dosis de los fármacos que se eliminan por el riñón, la morbilidad y la mortalidad pueden aumentar en grado considerable debido a una intoxicación por ellos (p. ej., por digoxina, aminoglucósidos). En los enfermos ambulatorios, la creatinina sérica suele utilizarse como sustitutivo de la GFR (aunque con una exactitud mucho menor; véase después en el presente capítulo). En los sujetos con insuficiencia renal progresiva crónica hay una relación aproximadamente lineal entre 1/PCr y el tiempo. La pendiente de esta línea recta permanece constante en cada paciente y, cuando se obtienen valores que no concuerdan con ella, hay que empezar a buscar un trastorno agudo añadido (p. ej., pérdida de líquidos, reacciones a fármacos). Es preciso insistir en que los signos y los síntomas de la hiperazoemia aparecen con concentraciones bastante diferentes de la creatinina sérica, dependiendo a veces del paciente (talla, edad y sexo), de la clase de nefropatía subyacente, de la existencia o no de otras enfermedades coexistentes y del verdadero valor de la GFR. En general, los pacientes no presentan síntomas de hiperazoemia hasta que la insuficiencia renal es bastante intensa (GFR <15 ml/min).

La GFR disminuida causa la retención de productos de desecho nitrogenados (hiperazoemia), como creatinina y nitrógeno ureico en suero. La hiperazoemia puede resultar de disminución de la circulación renal, nefropatía intrínseca o trastornos posrenales (obstrucción ureteral; véase más adelante en el presente capítulo y la fig. 40-1). La cuantificación exacta de la GFR es problemática porque los marcadores utilizados habitualmente (urea y creatinina) poseen características que menoscaban su exactitud como marcadores de eliminación. La eliminación de urea en general subvalora la GFR (no alcanza a señalar su valor real) a causa de la resorción de urea en los túbulos y genera a veces cifras de apenas la mitad de la GFR valorada con otras técnicas.

Algoritmo para el estudio del sujeto con hiperazoemia. GBM, membrana basal glomerular (glomerular basement membrane); Osmolalidad U, osmolalidad urinaria.

Algoritmo para el estudio del sujeto con hiperazoemia. GBM, membrana basal glomerular (glomerular basement membrane); Osmolalidad U, osmolalidad urinaria.

La creatinina es un soluto de molécula pequeña que se filtra fácilmente y cuyas concentraciones varían poco de un día a otro (pues procede del metabolismo muscular de la creatina). Sin embargo, la creatinina sérica puede aumentar rápidamente cuando en la dieta abundan las carnes. La creatinina puede ser secretada por el túbulo proximal siguiendo la vía de los cationes orgánicos. En clínica se dan muchas situaciones en las que no puede realizarse la depuración de la creatinina y las decisiones relativas a la dosificación de los fármacos deben basarse en las cifras de creatinina sérica. Cockcroft-Gault han obtenido una fórmula que permite calcular esa variable (depuración) en los varones y que tiene en cuenta el descenso de la GFR relacionado con la edad, el peso corporal y el sexo:

fórmula para calcular depuración de creatinina

Este valor debe multiplicarse por 0.85 en las mujeres, porque su masa muscular es proporcionalmente menor con respecto al peso corporal. La pérdida muscular progresiva debida a enfermedades crónicas, al uso prolongado de corticosteroides o a la desnutrición pueden acarrear cambios pequeños o imperceptibles de la creatinina sérica que, sin embargo, ocultan cambios realmente importantes de la GFR. Si está indicado, la GFR se puede medir más exactamente con la depuración de la inulina o con marcadores radioisotópicos, como 25I-yotalamato o ácido etilendiaminotetraacético (ethylenediaminetetraacetic acid, EDTA). La gran exactitud de estos métodos se basa en la fidelidad de la cuantificación y en que las sustancias que se emplean no sufren ninguna resorción o secreción en el riñón; por ello, deben usarse para vigilar en forma seriada la GFR cuando la creatinina deja de ser probablemente un índice fidedigno de la función renal (como ocurre en los que muestran reducción de la masa muscular debida a la edad, a desnutrición o a otras enfermedades simultáneas).

Estudio del paciente

Una vez comprobada la disminución de la GFR, el médico tiene que averiguar si se debe a insuficiencia renal crónica. Las circunstancias clínicas, los datos de la anamnesis y los de estudios de laboratorio permiten llevar a cabo fácilmente esa diferenciación. Ahora bien, las alteraciones características que la insuficiencia renal crónica originan en las pruebas de laboratorio, como la anemia, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia, son frecuentes también en los individuos con insuficiencia renal aguda. Los signos radiográficos de osteodistrofia renal sólo aparecen en la insuficiencia renal crónica, pero son datos muy tardíos y esos pacientes suelen estar sometidos a diálisis. En ocasiones, los análisis de orina y la ecografía renal pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia renal aguda, de la crónica. En la figura 1 se incluye un método para valorar a los pacientes con hiperazoemia. Con frecuencia los que están en fase de insuficiencia renal crónica avanzada tienen proteinuria moderada, pérdida del poder de concentración de la orina (isostenuria) y riñones pequeños en la ecografía que, además, se caracterizan por su mayor ecogenicidad y el adelgazamiento de la corteza. El tratamiento debe dirigirse a retrasar el avance progresivo de la enfermedad renal y a aliviar sintomáticamente el edema, la acidosis, la anemia y la hiperfosfatemia. La insuficiencia renal aguda puede aparecer a consecuencia de trastornos que alteran el flujo sanguíneo renal (hiperazoemia prerrenal), de enfermedades renales propiamente dichas (que lesionan los vasos, los glomérulos o los túbulos) o de problemas posrenales (obstrucción del flujo urinario en los uréteres, la vejiga o la uretra).

Insuficiencia prerrenal

La disminución de la circulación renal representa 40 a 80% de los casos de insuficiencia renal aguda y, si se trata apropiadamente, se puede revertir de modo fácil. Las causas de la hiperazoemia prerrenal abarcan cualquier trastorno capaz de disminuir el volumen de sangre circulante, como los estados de hipovolemia (hemorragias digestivas, diarreas, diuréticos), el secuestro de líquidos (pancreatitis, peritonitis, rabdomiólisis), o la disminución de la volemia eficaz circulante (choque cardiógeno, sepsis). El riego renal también puede alterarse cuando disminuye el gasto cardíaco debido a vasodilatación periférica (sepsis, fármacos) o a la existencia de vasoconstricción renal intensa [insuficiencia cardíaca grave, síndrome hepatorrenal, fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)]. La hipovolemia verdadera o “eficaz” produce un descenso de la tensión arterial media que, a su vez, desencadena diversas respuestas humorales y nerviosas, como la estimulación del sistema nervioso simpático y del sistema renina- angiotensina-aldosterona, y la liberación de hormona antidiurética (antidiuretic hormone, ADH). La GFR se conserva gracias a la relajación de las arteriolas aferentes, mediada por las prostaglandinas, y a la constricción de las arteriolas eferentes, mediada por la angiotensina II. Cuando la tensión arterial media disminuye por debajo de 80 mmHg, la GFR desciende tajantemente.

Si los NSAID inhiben la producción de prostaglandinas puede aparecer vasoconstricción renal intensa seguida de insuficiencia renal aguda. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) disminuyen el tono de las arteriolas eferentes y pueden tener el mismo efecto en la presión de riego de los capilares glomerulares. Los pacientes que reciben NSAID o inhibidores de la ACE cuando sufren un estado de hipovolemia por cualquier causa son más sensibles a la insuficiencia renal aguda de causa hemodinámica. Los pacientes con estenosis de la arteria renal necesitan vasoconstricción moderada de las arteriolas eferentes para mantener la presión de filtración glomerular y son especialmente sensibles al descenso brusco de la GFR cuando se tratan con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

La deficiencia de riego duradera de los riñones puede causar necrosis tubular aguda ([acute tubular necrosis, ATN]; enfermedad renal intrínseca, véase más adelante en el presente capítulo). El análisis de orina y los electrólitos urinarios pueden servir para diferenciar la hiperazoemia prerrenal, de la ATN (cuadro 2). Los resultados del análisis de orina de los sujetos con hiperazoemia prerrenal se pueden deducir teniendo en cuenta los efectos estimulantes de la noradrenalina, la angiotensina II, la ADH, y el escaso paso de líquido por los túbulos consecutivo a la resorción del agua y la sal de la orina. En los trastornos prerrenales, los túbulos están indemnes y, por tanto, la orina se concentra bien (>500 mosm), el Na se retiene con avidez (concentración del Na en orina <20 mM/L; eliminación fraccionada de Na <1%), y el UCr/PCr es >40 (cuadro 40-2). En la hiperazoemia prerrenal, el sedimento urinario suele ser normal o a veces contiene cilindros hialinos y granulosos, mientras que el sedimento de la ATN suele estar repleto de restos celulares y de cilindros granulosos turbios de color castaño.

Resultados de estudios de laboratorio en la insuficiencia renal aguda
Índice Hiperazoemia prerrenal Insuficiencia renal aguda oligúrica
BUN/PCr >20:1 10–15:1
Sodio en orina (UNa), en meq/L <20 >40
Osmolalidad urinaria, en mosm/L H2O >500 <350
Excreción fraccionada de sodio
Excreción fraccionada de sodio
<1% >2%
Creatinina en orina/plasma (UCr/PCr) >40 <20
Nota: BUN, nitrógeno de la urea sanguínea (blood urea nitrogen); PCr, creatinina plasmática; UNa, concentración de sodio en orina; PNa, concentración de sodio en plasma; UCr, concentración de creatinina en orina.

Cuando se puede descartar a la hiperazoemia prerrenal y posrenal como causa de la insuficiencia renal, es que existe una enfermedad parenquimatosa renal. Los trastornos renales intrínsecos pueden deberse a enfermedades de los grandes vasos renales, la microcirculación y los glomérulos, o del intersticio y los túbulos renales. La ATN de origen isquémico y tóxico representa alrededor de 90% de los casos de insuficiencia renal aguda. Como se describe en la figura 1, el cuadro clínico y los datos del análisis de orina sirven para separar las distintas causas de la insuficiencia renal aguda intrínseca. La hiperazoemia prerenal y la ATN forman parte del espectro de la deficiencia renal de riego; en la ATN hay signos de lesión estructural de los túbulos, mientras que en la hiperazoemia prerrenal se observa rápida reversibilidad de los cambios estructurales en cuanto se restablece el riego renal suficiente. Por tanto, la ATN se puede distinguir muchas veces de la hiperazoemia prerrenal por el análisis de orina y por la distinta composición de electrólitos que contiene (cuadro 2 y figura 1). La ATN isquémica se observa con mayor frecuencia en los pacientes que se han sometido a intervenciones de cirugía mayor o con hipovolemia intensa, sepsis fulminantes o quemaduras extensas. La ATN nefrotóxica es una complicación de la administración de fármacos de uso habitual, porque casi siempre provocan a la vez vasoconstricción intrarrenal, efectos tóxicos directos sobre los túbulos y obstrucción de éstos. El riñón está expuesto a sufrir lesiones tóxicas debido a la abundancia de sus vasos y de su flujo sanguíneo (25% del gasto cardíaco), y a su capacidad para concentrar y metabolizar los productos tóxicos. La causa concreta de alguna ATN se suele descubrir por la diligente búsqueda de las múltiples nefrotoxinas y de los trastornos que causan hipotensión. Muchas veces bastará con dejar de consumir los productos nefrotóxicos y mantener la tensión arterial para que no haya necesidad de emprender la diálisis, dejando simplemente que con el transcurso del tiempo los túbulos se recuperen.

Los trastornos que lesionan los túbulos y el intersticio pueden producir insuficiencia renal aguda; entre ellos están la nefritis intersticial inducida por fármacos (ante todo por antibióticos, NSAID y diuréticos), las infecciones graves (bacterianas y víricas), algunas enfermedades generales (p. ej., lupus eritematoso diseminado) o los procesos infiltrativos (p. ej., sarcoidosis, linfomas y leucemias). En el análisis de orina suelen apreciarse proteinuria, hematuria y piuria de intensidad moderada (en cerca de 75% de los casos) y, a veces, cilindros leucocitarios. Se ha señalado que el dato de cilindros hemáticos en la nefritis intersticial debe motivar la búsqueda inmediata de una enfermedad glomerular. En ocasiones se necesita una biopsia renal para diferenciar entre estos dos cuadros. El dato de eosinófilos en la orina, que se observan mejor con la tinción de Hansel, denota nefritis intersticial alérgica. Sin embargo, la ausencia de eosinófilos en la orina no excluye la posibilidad de nefritis intersticial aguda.

La oclusión de los grandes vasos renales (arterias y venas) es una causa poco frecuente de insuficiencia renal aguda. Cuando la GFR disminuye considerablemente por este mecanismo, deben sospecharse problemas bilaterales, o unilaterales si el paciente tiene un solo riñón funcionante. Las arterias renales pueden quedar ocluidas por embolias ateromatosas, tromboembolias, trombosis in situ, disección aórtica o vasculitis. La insuficiencia renal ateroembólica puede aparecer espontáneamente, pero casi siempre surge después de alguna manipulación instrumental reciente de la aorta. Estos émbolos poseen abundante colesterol y se enclavan en las arterias renales de mediano y pequeño calibres, y así producen una reacción inflamatoria con abundantes eosinófilos. Los individuos con insuficiencia renal aguda de origen ateroembólico por lo común muestran en su evolución análisis de orina normales, pero pueden detectarse en la orina eosinófilos y cilindros. La confirmación diagnóstica se consigue con la biopsia renal que, sin embargo, suele ser innecesaria si hay otros estigmas de embolias ateromatosas (livedo reticularis, infartos periféricos distales, eosinofilia). La trombosis de la arteria renal puede acompañarse de ligera proteinuria y hematuria, mientras que la trombosis de la vena renal suele ocasionar proteinuria y hematuria intensas.

Las enfermedades glomerulares (glomerulonefritis o vasculitis) y de la microcirculación renal (síndromes hemolítico-urémicos, púrpura trombótica trombocitopénica o hipertensión maligna) suelen manifestarse por distintas combinaciones de los signos de lesión glomerular: proteinuria, hematuria, disminución de la GFR, y por alteraciones de la eliminación del sodio, seguidas de hipertensión arterial, edemas y congestión circulatoria (síndrome nefrítico agudo). Estos datos pueden corresponder a una enfermedad renal primaria o a las manifestaciones renales de una enfermedad general. El cuadro clínico y otros datos de laboratorio ayudan a distinguir las nefropatías primarias, de las enfermedades generales con afección renal. El dato de cilindros hemáticos en la orina indica la necesidad de realizar tempranamente una muestra de biopsia renal (figura 1), ya que el cuadro histológico tiene repercusiones importantes en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. La hematuria sin cilindros hemáticos en la orina también puede corresponder a una enfermedad glomerular y su estudio se resume en la figura 2.

Algoritmo para el estudio del sujeto con hematuria.

Algoritmo para el estudio del sujeto con hematuria. GBM, membrana basal glomerular; ANCA, anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (antineutrophil cytoplasmic antibody); VDRL, Venereal Disease Research Laboratory (batería de pruebas para la investigación de enfermedades venéreas); ASLO, antiestreptolisina O; UA, análisis de orina (em>urinalysis); IVP, pielografía intravenosa (intravenous pyelography); CT, tomografía computadorizada.

Hiperazoemia posrrenal

La obstrucción de las vías urinarias representa menos de 5% de los casos de insuficiencia renal aguda, suele ser reversible y debe excluirse desde el comienzo del estudio (figura 1). Un solo riñón es capaz de realizar depuración suficiente, de modo que la insuficiencia renal aguda ocasionada por un cuadro obstructivo exige que haya obstáculos en la uretra o el cuello de la vejiga, obstrucción de ambos uréteres, o en un único lado si el paciente tiene un solo riñón funcionante. La obstrucción se suele diagnosticar por ecografía, técnica con la que se demuestra la dilatación de los uréteres. Sin embargo, la ecografía puede ser negativa al principio de la obstrucción, o si hay algún obstáculo que impide que los uréteres se dilaten (como cuando quedan englobados por un tumor de la pelvis).

Oliguria y anuria

La oliguria consiste en la diuresis a 24 h menor de 500 ml, y la anuria es la ausencia completa de la formación de orina. La anuria puede deberse a obstrucción completa de las vías urinarias, a oclusión total de las arterias o las venas renales, y a choque (que se manifiesta por profunda hipotensión e intensa vasoconstricción renal). La necrosis cortical, la ATN y la glomerulonefritis de rápido avance también en ocasiones producen anuria. La oliguria puede acompañar a cualquier trastorno causante de insuficiencia renal crónica y su pronóstico es muy grave en cuanto a la recuperación de la función renal en todos los casos, salvo en la hiperazoemia prerrenal. El término no oligúrica se refiere a la producción de orina por encima de 500 ml/día, que presentan los pacientes con hiperazoemia aguda o crónica. En la ATN no oligúrica, los trastornos del equilibrio del potasio y del hidrógeno son menos graves que en los pacientes oligúricos, y la función renal suele recuperarse con mayor celeridad.

Proteinuria

El estudio de la proteinuria se describe esquemáticamente en la figura 3 y suele iniciarse después de demostrar colorimétricamente la presencia de proteínas con el análisis de la orina con tiras reactivas. Éstas detectan predominantemente la albúmina y dan resultados positivos falsos cuando el pH es >7.0 y la orina está muy concentrada o contaminada con sangre. Cuando se utilizan tiras reactivas y la orina está muy diluida, puede quedar “disimulada” la existencia de una cantidad considerable de proteínas y pasar inadvertida la proteinuria, fundamentalmente debida a proteínas distintas a la albúmina. Este hecho reviste especial importancia cuando se buscan proteínas de Bence-Jones en la orina de los pacientes de mieloma múltiple. Las pruebas para medir exactamente la concentración urinaria de todas las proteínas se basan en la precipitación de las proteínas con los ácidos sulfosalicílico o tricloroacético. Hoy en día, existen tiras reactivas ultrasensibles que identifican la presencia de oligoalbuminuria (de 30 a 300 mg/día), que es un indicador temprano de las enfermedades glomerulares y que ha permitido pronosticar la lesión glomerular en las primeras fases de la nefropatía diabética (figura 3).

Algoritmo para el estudio del paciente con proteinuria

Algoritmo para el estudio del paciente con proteinuria. La investigación del trastorno suele emprenderse cuando hay positividad de la tira colorimétrica en el análisis ordinario de orina. Las tiras ordinarias detectan principalmente albúmina, aunque no cuando su concentración urinaria es de 30 a 300 mg/día. Sin embargo, para la cuantificación precisa de la proteinuria debe utilizarse la orina reunida en 24 h o la razón de proteína/ creatinina en orina obtenida en la mañana (mg/g). El perfil de proteinuria en UPEP (electroforesis de proteínas en orina [urine protein electrophoresis]) se clasifica en “glomerular”, “tubular” o “anormal” según el punto de origen de las proteínas en orina. La proteinuria glomerular proviene de la permeabilidad anormal de los glomérulos. El túbulo renal produce normalmente las “proteínas tubulares”, como la de Tamm-Horsfall, que se excreta en la orina. Las proteínas anormales circulantes, como las cadenas ligeras kappa o lambda, se filtran rápidamente, por su pequeñez. FSGS, glomerulosclerosis segmentaria focal (focal segmental glomerulosclerosis); MPGN, glomerulonefritis membranoproliferativa (membranoproliferative glomerulonephritis).

La magnitud de la proteinuria y la composición de las proteínas urinarias dependen del mecanismo de la lesión renal que genera la pérdida de esas proteínas. La carga eléctrica y el tamaño de esas proteínas prácticamente impiden que la totalidad de la albúmina, las globulinas y otras proteínas de alto peso molecular atraviesen la pared de los glomérulos. Si esa barrera sufre roturas, no obstante, las proteínas del plasma pueden pasar a la orina (proteinuria glomerular; figura 3). Las proteínas de menor tamaño (<20 kDa) se filtran fácilmente pero vuelven a resorberse en el túbulo proximal. Las personas normales eliminan menos de 150 mg/día de proteínas enteras y sólo unos 30 mg/día de albúmina. Las demás proteínas urinarias son secretadas por los túbulos (proteína de Tamm-Horsfall, IgA y urocinasa) o corresponden a la filtración de pequeñas cantidades de microglobulina beta2, apoproteínas, enzimas y hormonas péptidas. Otro mecanismo que puede explicar la proteinuria es la formación de proteínas anormales en cantidades excesivas, suficientes como para superar la capacidad de resorción de los túbulos. Esto ocurre principalmente en las discrasias de células plasmáticas y en los linfomas que conllevan producción monoclonal de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas.

Las células endoteliales de los glomérulos normales forman una barrera perforada por poros que miden unos 100 nm, donde quedan atrapadas las células y otras partículas, pero que es atravesada fácilmente por la mayor parte de las proteínas. La membrana basal glomerular impide el paso de las proteínas de mayor tamaño (>100 kDa), mientras que las expansiones de las células epiteliales (podocitos) recubren la vertiente urinaria de la membrana basal y forman un grupo de conductos estrechos (diafragmas con hendiduras) que dejan pasar las moléculas de agua y de los solutos pequeños. Algunas enfermedades glomerulares, como la lesión con cambios mínimos, producen fusión de los podocitos e inducen una pérdida preferentemente “selectiva” de albúmina (figura 3). En otras glomerulopatías pueden producirse roturas de la membrana basal y de los diafragmas con hendiduras para la filtración (p. ej., cuando hay depósito de complejos inmunitarios), produciéndose entonces la pérdida de gran cantidad de proteínas, como la albúmina y otras proteínas del plasma. La fusión de los podocitos incrementa la presión que soporta la membrana basal de los capilares y debido a ello aparecen zonas donde los poros se han agrandado. La consecuencia final de la presión alta y el mayor tamaño de los poros es un aumento considerable de la proteinuria (“no selectiva”; figura 3).

Cuando la pérdida total de proteínas supera los 3.5 g/día suele haber también hipoalbuminemia, hiperlipemia y edemas (síndrome nefrótico; cuadro 1). Sin embargo, en otras nefropatías puede observarse esta misma eliminación de proteínas por la orina, superior a 3.5 g/día, pero sin las manifestaciones del síndrome nefrótico (figura 3). En tal situación, las discrasias de las células plasmáticas (mieloma múltiple) pueden acompañarse de eliminación de grandes cantidades de cadenas ligeras por la orina, sin que las tiras reactivas (que detectan principalmente la albúmina) las descubran. Las cadenas ligeras que se forman en estos trastornos se filtran en los glomérulos y superan el poder de resorción del túbulo proximal. La precipitación de las proteínas por el ácido sulfosalicílico, con una magnitud no proporcional a la cantidad estimada por las tiras reactivas, sugiere la presencia de cadenas ligeras (proteína de Bence Jones), las cuales por lo común se redisuelven al calentar el precipitado. La insuficiencia renal secundaria a estos procesos obedece a varios mecanismos, como la obstrucción de los túbulos (nefropatía por cilindros) y el depósito de las cadenas ligeras.

La hipoalbuminemia del síndrome nefrótico se debe a pérdida excesiva de albúmina en la orina y a una mayor catabolia de la albúmina que se filtra en el túbulo proximal; en este estado, aumentan las tasas de síntesis de albúmina por el hígado. Surge edema por retención primaria de sodio en los riñones y por disminución de la presión oncótica del plasma, lo cual facilita el desplazamiento de líquido de capilares al espacio intersticial. En algunos pacientes los mecanismos que tienen como función corregir la disminución del volumen intravascular eficaz contribuyen a la aparición de edema; dichos mecanismos comprenden la activación del sistema de renina-angiotensina, la hormona antidiurética y el sistema nervioso simpático, que intervienen en la resorción excesiva de sodio y agua por riñones.

La intensidad del edema guarda relación con la magnitud de la hipoalbuminemia y también depende de otros factores, como cardiopatías o enfermedad vascular periférica. La disminución de la presión oncótica y las pérdidas (por la orina) de las proteínas reguladoras parecen estimular la síntesis de lipoproteínas en el hígado. La hiperlipidemia consecutiva facilita la aparición de cuerpos lípidos (cilindros grasos, cuerpos grasos ovales) en la orina. Otras proteínas que se pierden por la orina ocasionan diversos trastornos metabólicos; entre ellas están la globulina fijadora de la tiroxina, la proteína fijadora del calciferol, la transferrina y las proteínas fijadoras de metales. A menudo, el síndrome nefrótico grave conlleva un estado de hipercoagulabilidad debido a las pérdidas de antitrombina III por la orina, a las concentraciones séricas disminuidas de las proteínas S y C, a la hiperfibrinogenemia y al aumento de la agregación plaquetaria. Algunos pacientes presentan deficiencia intensa de IgG, con el consiguiente deterioro de la inmunidad.

Hematuria, piuria y cilindruria

La hematuria aislada, sin proteinuria ni otras células o cilindros, suele denotar la presencia de hemorragia de las vías urinarias. En condiciones normales, se eliminan hasta dos millones diarios de eritrocitos. La hematuria se define como la presencia de dos a cinco eritrocitos por campo microscópico de alto poder (high- power field, HPF) con el objetivo de inmersión y puede detectarse con tiras reactivas. Las causas más comunes de hematuria aislada son los cálculos, las neoplasias, la tuberculosis, los traumatismos y la prostatitis. La hematuria macroscópica con coágulos casi nunca indica hemorragia glomerular, sino más bien un problema posrenal, es decir, del sistema colector. El estudio de los pacientes con microhematuria se describe en la figura 2. A menudo, se observa hematuria en un solo análisis y ello puede deberse a la menstruación, al ejercicio, a un traumatismo leve, a una enfermedad vírica o a un proceso alérgico. Los análisis anuales de orina de los soldados durante un período de 10 años han permitido detectar una incidencia de hematuria de 38%. Sin embargo, la hematuria persistente o intensa (más de tres eritrocitos/HPF en tres análisis de orina, o un solo análisis con >100 eritrocitos, o hematuria macroscópica) ha permitido diagnosticar una lesión renal o urológica relevante en 9.1% de un total de 1 000 pacientes. Incluso los individuos que siguen un tratamiento anticoagulante prolongado deben ser estudiados como se describe en la figura 2. En los pacientes con hematuria aislada indolora (con eritrocitos de forma normal) la sospecha de una neoplasia urogenital aumenta con la edad. Las neoplasias son raras en los niños, y es más probable que una hematuria aislada sea “idiopática” o provenga de una anomalía congénita. La hematuria acompañada de piuria y bacteriuria es característica de una infección y debe tratarse con antibióticos después de realizar los cultivos apropiados. La cistitis o uretritis agudas de las mujeres pueden causar hematuria macroscópica. La hipercalciuria y la hiperuricosuria también son factores de riesgo en los episodios aislados de hematuria inexplicable, en los niños y en los adultos. En algunos de estos pacientes (50 a 60%) al reducir la eliminación de calcio y ácido úrico por medio de modificaciones en la dieta se puede eliminar la hematuria microscópica.

La hematuria microscópica aislada puede ser manifestación de enfermedades glomerulares. Los eritrocitos de origen glomerular suelen ser dismórficos cuando se examinan con el microscopio de contraste de fases. La forma de los eritrocitos también puede ser irregular cuando se producen cambios del pH y de la osmolaridad en el túbulo distal. Sin embargo, el informe de eritrocitos dismórficos varía mucho de un observador a otro, sobre todo si no se cuenta con un microscopio con contraste de fases. Las causas más frecuentes de microhematuria glomerular son la nefropatía por IgA, la nefritis hereditaria y la enfermedad de la membrana basal delgada. La nefropatía por IgA y la nefritis hereditaria pueden manifestarse por hematuria macroscópica. Las personas con nefritis hereditaria suelen tener antecedentes familiares de insuficiencia renal, y entre los sujetos con enfermedad de la membrana basal delgada es frecuente que haya algún familiar con microhematuria. Para diagnosticar con seguridad estos trastornos se necesita la biopsia renal,. La hematuria con eritrocitos dismórficos, acompañada de cilindros hemáticos y de una eliminación de proteínas >500 mg/día conforman un repertorio de datos que prácticamente equivale al diagnóstico de glomerulonefritis. Los cilindros hemáticos se forman a partir de los eritrocitos que pasan al líquido tubular y que quedan atrapados en el gel de la proteína de Tamm-Horsfall formando un molde cilíndrico. Incluso en ausencia de hiperazoemia, estos pacientes deben someterse a un estudio serológico y a biopsia renal, como se señala en la figura 2.

La piuria aislada es infrecuente, ya que las reacciones inflamatorias del riñón o del sistema colector también producen hematuria. La presencia de bacterias en la orina sugiere una infección, y el dato de cilindros leucocitarios junto a las bacterias, denota pielonefritis. También pueden observarse leucocitos o cilindros leucocitarios en los cuadros tubulointersticiales, como la nefritis intersticial, el lupus eritematoso diseminado y el rechazo del trasplante. En la orina de las nefropatías crónicas pueden identificarse cilindros que contienen células degeneradas, llamados cilindros céreos. Se supone que los cilindros gruesos se forman en los túbulos dilatados de grandes nefronas que han sufrido hipertrofia compensadora consecutiva a una reducción de la masa del parénquima renal (p. ej., en la insuficiencia renal crónica). La mezcla de cilindros gruesos con cilindros celulares y eritrocitos es un signo característico de ciertos trastornos latentes, como la glomerulonefritis crónica con glomerulitis activa.

Alteraciones del volumen de orina

El volumen de orina producida por los riñones depende de la cantidad de líquidos ingeridos, de la función renal y de las necesidades fisiológicas del individuo.

Poliuria

Por sí sola, la información de la anamnesis difícilmente permitirá distinguir entre poliuria y polaquiuria (micciones frecuentes de pequeño volumen), de tal modo que es necesario recoger la orina de 24 h para detectar tal diferencia (figura 4). Se debe averiguar si la poliuria corresponde a diuresis de solutos o de agua, y si la diuresis es apropiada o no a las circunstancias clínicas. Una persona elimina, en término medio, de 600 a 800 mosm/día de solutos, principalmente urea y electrólitos. Midiendo la osmolalidad urinaria se puede diferenciar entre la diuresis de solutos y la del agua. Si la diuresis es >3 L/día (lo que arbitrariamente se define como poliuria) y la orina es diluida (<250 mosm/L), entonces la eliminación total de miliosmoles es normal y se trata de diuresis acuosa. Esto es lo que ocurre en la polidipsia, en la secreción inapropiada de hormona antidiurética (diabetes insípida central) o en la falta de respuesta del túbulo a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena). Si el volumen de orina es >3 L/día y la osmolalidad urinaria es >300 mosm/L, se trata claramente de una diuresis de solutos, y es imprescindible buscar el soluto o solutos “implicados”.

Algoritmo para el estudio del paciente con poliuria

Algoritmo para el estudio del paciente con poliuria. ATN, necrosis tubular aguda; ADH, hormona antidiurética.

La filtración excesiva de un soluto que se resorbe poco, como la glucosa, el manitol o la urea, puede reducir la resorción de NaCl y de agua en el túbulo proximal e inducir una mayor diuresis. La diabetes mellitus descompensada es la causa más frecuente de la diuresis de solutos, y origina disminución de volumen e hipertonía del suero. Como la concentración de Na en la orina es menor que en la sangre, se pierde más agua que Na, y ello va seguido de hipernatremia e hipertonía. La diuresis yatrógena habitual de los solutos se produce al administrar manitol o medios de contraste radiológicos y al consumir alimentos ricos en proteínas (vía enteral o parenteral), que es seguido de una mayor producción y eliminación de urea. Con menor frecuencia a veces se observan pérdidas excesivas de Na en las enfermedades quísticas del riñón, en el síndrome de Bartter o en el curso de los trastornos tubulointersticiales (como en la fase de resolución de la ATN). En los trastornos denominados nefropatías con pérdida de sal, las lesiones tubulares disminuyen directamente la resorción del Na, e indirectamente la capacidad de respuesta del túbulo a la aldosterona. En general se pierde poco Na, y la diuresis forzosa es menor de 2 L/día, pero la ATN y la diuresis posobstructiva son excepciones a esta regla y pueden acompañarse de natriuresis y poliuria considerables.

La formación de orina abundante y diluida corresponde a un cuadro de polidipsia o a diabetes insípida. La polidipsia primaria puede deberse a un hábito adquirido de beber líquidos, a trastornos psiquiátricos, a lesiones neurológicas, o al efecto de algún fármaco. En la polidipsia deliberada, el volumen de líquido extracelular es normal o mayor de lo normal y los niveles de vasopresina están disminuidos porque la osmolalidad sérica tiende a acercarse a los límites inferiores de la normalidad.

La diabetes insípida central puede ser idiopática o secundaria a diversos trastornos hipotalámicos, verbigracia, después de la hipofisectomía, por traumatismos o por enfermedades neoplásicas, inflamatorias, vasculares o infecciosas del hipotálamo. La diabetes insípida central idiopática surge después de la destrucción selectiva de las neuronas secretoras de la vasopresina, de los núcleos supraópticos y paraventriculares, y puede heredarse con carácter autosómico dominante o ser de aparición espontánea. La diabetes insípida nefrógena puede aparecer en alguno de los distintos trastornos que se resumen en la figura 4.

La mejor manera de distinguir la diabetes insípida central de la nefrógena es cuantificar la concentración plasmática de vasopresina. Otra posibilidad es efectuar la prueba de privación de agua y la prueba de la vasopresina (inyección de vasopresina exógena) para diferenciar la polidipsia primaria, de la diabetes insípida central o nefrógena.

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