Pérdida de peso

Toda pérdida de peso importante que una persona previamente sana no ha buscado deliberadamente suele indicar la existencia de una enfermedad sistémica. Por tanto, siempre que se realice el interrogatorio clínico deberá preguntarse sobre los cambios de peso, ya que una pérdida de 5% del peso corporal en un período de seis a 12 meses exige la ejecución inmediata de estudios adicionales.

Regulación fisiológica del peso

El individuo normal mantiene su peso corporal en un nivel predeterminado de estabilidad muy notable, dado lo mucho que varían a diario la ingestión de calorías y el grado de actividad. Debido a la importancia fisiológica que tiene conservar reservas de energía, resulta difícil bajar de peso voluntariamente y no recuperarlo.

El apetito y el metabolismo están regulados por una complicada red de factores nerviosos y hormonales. Los centros hipotalámicos del hambre y la saciedad son esenciales en estos fenómenos. Algunos neuropéptidos, como la hormona liberadora de la corticotropina (corticotropin-releasing hormone, CRH), la hormona estimulante de los melanocitos alfa ( α-melanocyte stimulating hormone, α-MSH), y el transcripto relacionado con la cocaína y las anfetaminas (cocaine and amphetamine-related transcript, CART) producen anorexia al actuar en el sistema nervioso central (SNC) en los centros de la saciedad. Los péptidos gastrointestinales ghrelina, glucagon, somatostatina y colecistocinina son los que originan saciedad y disminuyen la ingesta de alimentos. La hipoglucemia suprime la acción de la insulina, con lo cual aminora la utilización de glucosa e inhibe la acción del centro de la saciedad.

El tejido adiposo produce leptina y contribuye en buena medida a la conservación de la homeostasis ponderal (a largo plazo) al actuar en el hipotálamo para disminuir la ingestión de alimento e incrementar el consumo de energía. La leptina suprime la expresión del neuropéptido Y del hipotálamo, que es un potente estimulante del apetito, e intensifica la expresión de la hormona estimulante de melanocitos alfa, que por medio del receptor de melanocortina (MC4R) ejerce el efecto de mitigar el apetito. Así pues, la leptina activa varias vías nerviosas descendentes que alteran la conducta de búsqueda de alimentos y el metabolismo. Sin embargo, el déficit de leptina, que se produce conjuntamente con la pérdida del tejido adiposo, estimula el apetito e induce otras respuestas adaptativas, como la inhibición en el hipotálamo de la hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone, TRH) y de la hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone, GnRH).

Hay diversas citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor α, TNF-α), la interleucina (IL) 6 (IL-6), la IL-1, el interferón gamma (IFN-γ), el factor neurotrópico ciliar (ciliary neurotrophic factor, CNTF), y el factor inhibidor de la leucemia (leukemia inhibitory factor, LIF), que pueden inducir caquexia. Además de tal acción, estos factores pueden causar fiebre y deprimir la función miocárdica, modular las respuestas inflamatorias e inmunitarias, y estimular varias alteraciones metabólicas específicas. El TNF-α por ejemplo, moviliza preferentemente la grasa, pero respeta el músculo estriado. Las concentraciones de una o varias de estas citocinas pueden estar elevadas en personas con cáncer, sepsis, trastornos inflamatorios crónicos, SIDA e insuficiencia cardíaca congestiva.

La pérdida de peso se produce cuando el consumo de energía supera las calorías disponibles para ese fin. En la mayoría de los individuos, cerca de la mitad de la energía de los alimentos se utiliza en funciones tan básicas como la conservación de la temperatura corporal. En una persona de 70 kg de peso, el metabolismo basal consume unas 1 800 kcal/ día. Alrededor de 40% de las calorías ingeridas se consumen en el ejercicio, aunque los deportistas pueden utilizar más de 50% cuando lo realizan en grado intenso. Alrededor de 10% de la ingestión calórica se utiliza para la termogénesis alimentaria, proceso en el que la energía se consume en la digestión, la absorción y el metabolismo de los alimentos.

Los mecanismos de la pérdida de peso son: la menor ingestión de alimentos, la malabsorción, la pérdida de calorías y el aumento de las necesidades de energía (fig. 1). Las variaciones del peso corporal pueden deberse a los cambios experimentados por la masa de tejido o por el volumen de líquidos que contiene el cuerpo. En general, un déficit de 3 500 kcal corresponde a una pérdida de 0.45 kg de grasa corporal, pero también debe tenerse en cuenta el agua (1 kg/L) que se gana o se pierde. La pérdida de peso que dura semanas a meses casi siempre supone una pérdida de la masa de tejido.

Balance de energía y aspectos fisiopatológicos de la reducción de peso

Balance de energía y aspectos fisiopatológicos de la reducción de peso

En la ingestión de alimentos influyen una variedad de estímulos visuales, olfatorios y gustativos, además de factores genéticos, psicológicos y sociales. La absorción puede disminuir si hay insuficiencia pancreática, colestasis, esprue celíaco, tumores intestinales, lesiones por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones o por efecto de los medicamentos. Las manifestaciones de estos cuadros anormales se pueden sospechar si existen alteraciones en la frecuencia de la defecación y la consistencia de las heces. Además, pueden perderse calorías con el vómito o la diarrea, con la glucosuria de la diabetes mellitus o por la existencia de fístulas. El gasto de energía en reposo disminuye con la edad y puede cambiar con el estado de la función tiroidea. El peso corporal empieza a disminuir a partir de los 60 años, a razón de un 0.5% anual. La composición del cuerpo también se modifica con el envejecimiento; el tejido adiposo aumenta y la masa muscular magra disminuye con la edad.

Significado de la pérdida de peso

La pérdida de peso no deseada, en particular en los ancianos, no es un hecho raro, y conlleva mayor morbilidad y mortalidad, aun después de tener en cuenta los cuadros patológicos coexistentes. Los estudios prospectivos indican que la pérdida de peso involuntaria de magnitud significativa conlleva mortalidad de 25% en los 18 meses siguientes. En los estudios retrospectivos sobre la pérdida importante de peso de los ancianos se ha comprobado que las tasas de mortalidad son de 9 a 38% en los dos a tres años posteriores.

En los pacientes con cáncer que pierden peso, se observa disminución de la capacidad funcional, de la respuesta a la quimioterapia y de la supervivencia media. Además, la pérdida de peso intensa predispone a las infecciones. Los pacientes sometidos a cirugía programada y que han perdido más de 4.5 kg en seis meses tienen mayor mortalidad quirúrgica. Las deficiencias de nutrimentos y vitaminas también acompañan a la pérdida de peso importante.

Causas de la pérdida de peso

Hay una larga lista de causas capaces de producir pérdida de peso (cuadro 1). En los ancianos, las más frecuentes son la depresión, el cáncer y las enfermedades gastrointestinales benignas. El cáncer de pulmón y del tubo digestivo son las neoplasias malignas más frecuentes en los pacientes que experimentan pérdida de peso. En las personas más jóvenes hay que tener en cuenta la diabetes mellitus; el hipertiroidismo; las perturbaciones psiquiátricas, incluidos los trastornos de la alimentación, y las infecciones, en particular por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Cuadro 1. Causas de la pérdida de peso
Cáncer
Endocrinas y metabólicas

  • Hipertiroidismo
  • Diabetes mellitus
  • Feocromocitoma
  • Insuficiencia suprarrenal
Trastornos gastrointestinales

  • Malabsorción
  • Obstrucción
  • Anemia perniciosa
Cardiopatías

  • Isquemia crónica
  • Insuficiencia cardíaca congestiva crónica
Neumopatías

  • Enfisema
  • Neumopatía obstructiva crónica
Insuficiencia renal
Enfermedades reumatológicas
Infecciones

  • Por VIH
  • Tuberculosis
  • Parasitosis
  • Endocarditis bacteriana subaguda
Medicamentos

  • Antibióticos
  • Antiinflamatorios no esteroideos
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina
  • Metformina
  • Levodopa
  • Inhibidores de la ACE
  • Otros fármacos
Trastornos de la boca y los dientes
Factores de la senectud

  • Cambios funcionales
  • Hipogeusia e hiposmia
  • Discapacidades funcionales
Sistema nervioso

  • Accidente apoplético
  • Enfermedad de Parkinson
  • Trastornos neuromusculares
  • Demencia senil
Sociales

  • Aislamiento
  • Dificultades económicas
Psiquiátricas y conductuales

  • Depresión
  • Ansiedad
  • Duelo
  • Alcoholismo
  • Trastornos de la alimentación
  • Incremento de la actividad o del ejercicio
Idiopáticos
ACE, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme).

Rara vez permanece oculta la causa de la pérdida de peso involuntaria. Por medio de la anamnesis y la exploración física minuciosas, así como pruebas diagnósticas bien orientadas, la causa de la pérdida de peso se descubre incluso en 75% de los pacientes. En el resto no se detecta causa alguna luego de una extensa búsqueda. En estos pacientes con estudio negativo, la tasa de mortalidad es menor que cuando se ha identificado alguna enfermedad orgánica.

Los pacientes que padecen cuadros patológicos que justifican la pérdida de peso suelen tener signos y síntomas que permiten sospechar la afección de un determinado órgano, aparato o sistema corporal. Los tumores del aparato digestivo, incluidos los de páncreas e hígado, pueden menoscabar tempranamente la ingestión de alimentos y producir pérdida de peso antes de que aparezcan otros síntomas. El cáncer de pulmón puede manifestarse en la forma de neumonía posobstructiva con disnea, o tos y hemoptisis, pero también suele cursar sin síntomas y debe sospecharse incluso en personas no fumadoras. La depresión y el aislamiento pueden originar pérdida importante de peso, en particular en los ancianos. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en la insuficiencia cardíaca congestiva llega a aparecer anorexia y un mayor gasto energético en reposo. El adelgazamiento puede ser la primera manifestación de algunas enfermedades infecciosas, como la infección por el VIH, la tuberculosis, las endocarditis y las infecciones fúngicas y parasitarias. El hipertiroidismo o el feocromocitoma aumentan el metabolismo basal; los ancianos con hipertiroidismo apático pueden presentar pérdida de peso y debilidad, con pocas manifestaciones más de tirotoxicosis. La diabetes mellitus de aparición reciente suele acompañarse de enflaquecimiento a causa de la glucosuria y de la pérdida de los efectos anabolizantes de la insulina. La insuficiencia suprarenal puede sospecharse por la hiperpigmentación, la hiponatremia y la hipercaliemia.

Estudio del paciente

Antes de emprender una búsqueda extensa es importante comprobar que efectivamente existe pérdida de peso y medir el lapso en que ocurrió. Casi 50% de los pacientes que aseguran haber experimentado adelgazamiento importante, en realidad no presentan ningún cambio del peso corporal que pueda medirse objetivamente. Si no pueden precisarse esos datos, la pérdida de peso se puede confirmar por los agujeros del cinturón o la talla de los vestidos que han tenido que disminuir. No es raro atender pacientes que no han advertido que realmente han perdido peso en grado relevante. Por eso es importante cuantificar sistemáticamente en la consulta el peso corporal de cada paciente.

En la anamnesis por aparatos hay que buscar signos o síntomas que estén vinculados con cuadros que por lo común producen pérdida de peso, como la fiebre, los dolores, la disnea o la tos, las palpitaciones, los cambios de la micción y los signos de alguna enfermedad neurológica. También deben buscarse trastornos gastrointestinales, como la dificultad para comer, la disfagia, la anorexia, la náusea y los cambios en el hábito de la defecación. Hay que preguntar por viajes y el consumo de cigarrillos, de alcohol y de toda clase de medicamentos, e indagar también sobre los antecedentes de otras enfermedades o de intervenciones quirúrgicas, así como sobre las enfermedades de los familiares. Hay que evaluar los factores de riesgo de la infección por el VIH, y también deben buscarse signos de depresión o de demencia senil, además de tener en cuenta los factores sociales que, como los problemas económicos, puedan repercutir en la adquisición o ingestión de alimentos.

En la exploración física hay que empezar por la cuantificación del peso y registrar las constantes vitales. En la piel hay que explorar la turgencia y constatar si existe palidez, ictericia, cicatrices de una intervención anterior o estigmas de alguna enfermedad sistémica. A menudo se obtienen pistas que llevan a realizar otros estudios si se descubren lesiones de algodoncillo (candidosis) en la boca o enfermedades dentales, bocio, adenopatías, trastornos respiratorios o cardíacos, o cualquier detalle que se descubra en la exploración minuciosa del abdomen. En los varones debe practicarse un tacto rectal para palpar la próstata y un estudio de identificación de sangre oculta en heces; y todas las mujeres deben someterse a un tacto ginecológico, aunque se les haya extirpado la matriz. La exploración neurológica debe completarse con la evaluación del estado mental y pruebas de cribado en busca de depresión.

Por medio de las pruebas de laboratorio se tratará de confirmar o descartar los cuadros patológicos que hayan sido sugeridos por la anamnesis y la exploración física (cuadro 2). Los primeros datos complementarios deben consistir en un hemograma con recuento diferencial y la valoración de constantes bioquímicas del suero, como glucosa, electrólitos; pruebas funcionales del hígado y riñón, calcemia, cuantificación de la hormona estimulante del tiroides (thyroid- stimulating hormone, TSH), análisis de orina y una radiografía de tórax. En los pacientes expuestos a la infección por el VIH hay que realizar las correspondientes pruebas serológicas (anticuerpos anti-VIH). En todos los casos hay que actualizar/repetir las pruebas de detección selectiva (cribado) recomendadas para algunos cánceres, según el sexo y el grupo de edad, como son la mamografía y los frotis de Papanicolaou. Si hay signos o síntomas gastrointestinales, la endoscopia alta o baja (o ambas) y el estudio abdominal mediante tomografía computadorizada (computed tomography, CT) o las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) tienen un índice de confirmación diagnóstica relativamente alto, compatible con la alta prevalencia que tienen los trastornos gastrointestinales en los pacientes con pérdida de peso. Si no se detecta causa alguna que explique el adelgazamiento, conviene programar la cuidadosa vigilancia clínica del paciente, mejor que insistir en otras pruebas sin ninguna orientación clínica.

Cuadro 2. Estudios de cribado (detección sistemática) para evaluar la reducción de peso involuntaria
Pruebas iniciales

  • Hemograma completo
  • Medición de electrólitos, calcio y glucosa
  • Pruebas de las funciones renal y hepática
  • Análisis de orina
  • Medición de hormona estimulante del tiroides
  • Radiografía de tórax
  • Pruebas sistemáticas para la detección de cáncer
Otros estudios

  • Prueba para identificar VIH
  • Endoscopia de la porción alta o baja de las vías gastrointestinales
  • Tomografía computadorizada o resonancia magnética del abdomen
  • Tomografía computadorizada del tórax

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