Hemorragia de vías digestivas

La hemorragia de vías digestivas (gastrointestinal bleeding, GIB) puede manifestarse de cinco formas. La hematemesis es el vómito de sangre roja o “en posos de café”. La melena se caracteriza por heces malolientes y negras de aspecto similar al alquitrán. La hematoquezia es la evacuación de sangre de color rojo vivo o granate por el recto. Las pérdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo pueden descubrirse con un análisis especial (p. ej., la prueba del guayaco) en ausencia de hemorragia manifiesta. A veces los pacientes presentan sólo síntomas de anemia o de pérdida de sangre, como mareo, síncope, angina de pecho o disnea.

Causas de hemorragía de vías digestivas

Hemorragia de vías digestivas altas

En Estados Unidos y en Europa, la incidencia anual de hospitalizaciones por pérdida oculta de sangre en las vías digestivas altas (upper GIB, UGIB) es cercana a 0.1%, con mortalidad entre 5 a 10%. No es frecuente que aquéllos mueran exangües; suelen fallecer por la descompensación de otras enfermedades subyacentes. En los pacientes menores de 60 años que no padecen neoplasias malignas ni insuficiencia funcional de ningún órgano, la mortalidad es <1%. Los tres factores clínicos independientes que señalan peligro de muerte en pacientes hospitalizados por hemorragia de vías digestivas altas son senectud, coexistencia de otras enfermedades y deterioro hemodinámico (taquicardia o hipotensión).

Cuadro 1. Punto de origen de hemorragia en pacientes hospitalizados por hemorragia aguda de vías digestivas altas
Punto de origen Proporción de pacientes (%)
Úlceras 35–62
Varices 4–31
Desgarros de Mallory-Weiss 4–13
Erosiones gastroduodenales 3–11
Esofagitis erosiva 2–8
Cánceres 1–4
No se identificó el punto de origen 7–25

La úlcera péptica es la causa más frecuente de UGIB, ya que origina cerca de 50% de los casos. Los desgarros de Mallory-Weiss representan 5 a 15% de los casos. El porcentaje de pacientes que sangran a causa de las varices oscila entre 5 y 30, aproximadamente, según la población estudiada. Es frecuente que la gastropatía erosiva o hemorrágica [p. ej., causada por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) o por alcohol] y la esofagitis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son importantes.

Úlcera péptica

Además de las manifestaciones clínicas, las características de la úlcera en la endoscopia también son datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador. Estos pacientes mejoran claramente si se tratan por vía endoscópica con electrocoagulación bipolar, sondas de calor, o con inyecciones esclerosantes (p. ej., de alcohol absoluto, adrenalina al 1:10 000), con lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, las tasas de mortalidad y los costes. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra razón para la hospitalización, estos pacientes deben ser dados de alta el mismo día de su ingreso en el hospital, una vez estabilizada su situación. Los pacientes en los que el fondo de la úlcera contiene sangre deben permanecer hospitalizados durante tres días, ya que la mayor parte de las hemorragias recidivantes se produce durante ese período.

Los estudios comparativos con asignación aleatoria han corroborado que el goteo intravenoso constante de dosis altas de omeprazol (administración intravenosa rápida de 80 mg y goteo a razón de 8 mg/h), utilizado para incrementar el pH intragástrico entre 6 y 7 y mejorar la estabilidad del coágulo, disminuye la persistencia de la hemorragia (aunque no el riesgo de muerte), incluso después de practicar endoscopia terapéutica apropiada en individuos con úlceras de alto riesgo (hemorragia activa, un vaso visible que no sangra y tal vez coágulo adherente). En Estados Unidos se utiliza la misma dosis de pantoprazol, el único inhibidor de la bomba de protones para administración intravenosa con que se cuenta, después de haber confirmado en el estudio endoscópico la presencia de una úlcera que plantea un riesgo alto.

Cerca de 33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por úlcera vuelven a sangrar en un período de uno a dos años. La profilaxis de las nuevas hemorragias se dirige a los tres factores patogénicos principales de la úlcera: Helicobacter pylori, los NSAID y el ácido estomacal. Cuando se elimina H. pylori en los pacientes con úlceras hemorrágicas disminuyen extraordinariamente las recidivas de la hemorragia a <5%. Si un paciente que toma NSAID presenta una úlcera hemorrágica, hay que interrumpir su consumo, siempre que sea posible. Si es necesario continuar el uso de antiinflamatorios no esteroideos, el tratamiento inicial debe incluir un inhibidor de la bomba de protones. Más tarde se pasará de un NSAID no selectivo a otro que sea inhibidor específico de la ciclooxigenasa (COX-2) o se agregarán otros tratamientos para las vías digestivas. Los inhibidores de la bomba de protones y el misoprostol son agentes terapéuticos concurrentes eficaces, pero los inhibidores son los preferidos, porque requieren administración menos frecuente (una vez al día) y tienen menos efectos adversos (como la diarrea). Los sujetos con riesgo muy alto (p. ej., ancianos con una úlcera que ha sangrado antes) quizá deban recibir un inhibidor específico de COX- 2 y un inhibidor de la bomba de protones. Los que presentan úlceras sangrantes no causadas por H. pylori ni por NSAID deben seguir recibiendo por tiempo indefinido antisecretorios en dosis completas.

Desgarros de Mallory-Weiss

Los datos clásicos en el interrogatorio consisten en vómito, arcadas o tos, seguidos de hematemesis, ante todo en los sujetos alcohólicos. La hemorragia debida a estos desgarros, que suelen aparecer en la vertiente gástrica de la unión gastroesofágica, en 80 a 90% de los casos se cohíbe espontáneamente y recidiva sólo en 0 a 5%. El tratamiento endoscópico resulta eficaz durante la fase de hemorragia activa. En ciertos casos se requiere angiografía terapéutica con goteo endoarterial de vasopresina o embolización, y tratamiento quirúrgico con sobrehilado del desgarro.

Varices esofágicas

Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronóstico que los que sangran por otras causas. El tratamiento endoscópico realizado en ese momento disminuye la repetición de las hemorragias, y las sesiones endoscópicas repetidas para suprimir las varices disminuyen en grado considerable la reaparición de la hemorragia y la mortalidad. La técnica más idónea es la ligadura endoscópica de las varices esofágicas, porque la hemorragia reaparece menos veces, la mortalidad disminuye, hay menos complicaciones locales, y se necesitan menos sesiones terapéuticas para erradicar las varices, que con la escleroterapia.

El tratamiento inmediato con la administración intravenosa rápida de 50μg de octreótido, seguida de goteo intravenoso a razón de 50 g/h por 2 a 5 días, puede ayudar a cohibir la hemorragia aguda, y ha sustituido a la vasopresina como el agente terapéutico médico más indicado contra la hemorragia aguda por varices, en Estados Unidos. En otros países han mostrado eficacia también agentes, como la somatostatina y la terlipresina. A largo plazo, la administración de betabloqueadores no selectivos disminuye la hemorragia recidivante por varices esofágicas. Por lo regular se administran betabloqueadores, junto con el tratamiento endoscópico de largo plazo.

Está indicado un criterio más enérgico cuando las hemorragias persisten o recidivan a pesar del tratamiento médico y endoscópico. La derivación portosistémica intrahepática a través de la vena yugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) disminuye las recidivas de la hemorragia con más eficacia que el tratamiento endoscópico, aunque es más frecuente la encefalopatía hepática, y tiene una mortalidad equiparable. En la mayoría de los pacientes a quienes se ha practicado TIPS aparece estenosis de la derivación al cabo de uno a dos años y deben someterse a una nueva manipulación instrumental. Por ello, la TIPS está especialmente indicada en los pacientes con hepatopatías graves y en los que se prevé un trasplante ulterior. Es probable que los sujetos con cirrosis más leves y bien compensados deban someterse a intervención de descompresión (p. ej., una derivación esplenorenal distal).

La hipertensión porta también origina las hemorragias por varices gástricas, varices ectópicas situadas en el intestino delgado y el colon, y las de la gastropatía y la enterocolopatía hipertensivas.

Gastropatía (“gastritis”) hemorrágica y erosiva

La gastropatía o gastritis hemorrágica y erosiva es la denominación que se utiliza para designar a las hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia. Se trata de lesiones de la mucosa y que por tanto no producen hemorragias importantes. Aparecen en varias situaciones clínicas, siendo las más importantes la ingestión de NSAID o de alcohol, y el estrés. Cerca de 50% de los pacientes que ingieren prolongadamente NSAID tiene erosiones (15 a 30% tienen úlceras), y 20% de los alcohólicos bebedores activos que tienen síntomas de UGIB presentan signos de hemorragia o de erosiones subepiteliales.

Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con el estrés sólo aparecen en pacientes muy graves, como los que han sufrido traumatismos intensos, intervenciones de cirugía mayor, quemaduras de extensión superior a un tercio de la superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o alguna otra enfermedad importante (dependencia de un ventilador mecánico, coagulopatías). Es probable que las hemorragias no sean importantes, salvo que existan úlceras. La mortalidad de estos pacientes es bastante alta, dada la gravedad de la enfermedad subyacente.

La incidencia de hemorragias en las úlceras o en las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con el estrés ha disminuido mucho en los últimos años, tal vez debido a los mejores cuidados prestados a los pacientes gravemente enfermos. La profilaxis farmacológica de las hemorragias puede estar indicada en esos pacientes de alto riesgo. Los mejores datos clínicos indican que el tratamiento más indicado es la administración de antagonistas de los receptores H2 por vía intravenosa, aunque el sucralfato también es eficaz. El tratamiento profiláctico disminuye las hemorragias, pero no reduce la mortalidad.

Otras causas

Otras causas menos frecuentes de UGIB son la duodenitis erosiva, las neoplasias, las fístulas aortointestinales, las lesiones vasculares [como la telangiectasia hemorrágica hereditaria (de Osler-Weber-Rendu)] y las ectasias vasculares del antro gástrico (“estómago en sandía cortada”), la lesión de Dieulafoy (en la que un vaso anómalo de la mucosa sangra por un punto defectuoso de ésta), la gastropatía de prolapso (prolapso del estómago proximal en el esófago provocado por los esfuerzos del vómito, ante todo en los alcohólicos), y la hemobilia y la hemorragia del colédoco o del conducto pancreático.

Hemorragias del intestino delgado

Los cuadros causantes de hemorragia del intestino delgado (hemorragias fuera del alcance del endoscopio estándar de vías altas) son difíciles de diagnosticar y explican la mayor parte de los casos de hemorragia digestiva de causa desconocida. Afortunadamente, las hemorragias del intestino delgado no son frecuentes. Las causas más comunes son las ectasias vasculares y los tumores (p. ej., adenocarcinoma, leiomioma, linfomas, pólipos benignos, tumores carcinoides, metástasis y lipomas). Otras causas menos frecuentes son la enfermedad de Crohn, las infecciones, la isquemia, la vasculitis, las varices, los divertículos, el divertículo de Meckel, los quistes de duplicación y la invaginación. Los NSAID inducen erosiones y úlceras en el intestino delgado y pueden ser una causa bastante frecuente de hemorragias digestivas duraderas, sin causa conocida.

El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de GIB bajas (lower GIB, LGIB) de cuantía importante en los niños y su frecuencia disminuye con la edad. En los adultos menores de 40 a 50 años, los tumores del intestino delgado son los que más veces producen hemorragias de origen desconocido en las vías digestivas, mientras que en los pacientes mayores de 50 a 60 años la causa más común son las ectasias vasculares.

En lo posible, las ectasias vasculares deben tratarse por vía endoscópica. Se deben operar las ectasias vasculares localizadas en un único segmento del intestino delgado cuando ha sido ineficaz el tratamiento endoscópico. Se han utilizado compuestos de estrógeno-progesterona para tratar ectasias vasculares, pero en una investigación con estudio doble no se identificó beneficio en cuanto a evitar la hemorragia recidivante. Las lesiones aisladas, como tumores, divertículos o duplicaciones, suelen tratarse con ablación quirúrgica.

Hemorragias del colon

La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es unas cinco veces menor que en las UGIB. La causa más frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides; las fisuras (grietas) anales también producen pequeñas hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los adultos son los divertículos, las ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes >70 años), las neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma) y las colitis, especialmente la enteropatía inflamatoria idiopática o infecciosa, pero también, en ocasiones, la colitis isquémica o la inducida por la radiación. Son causas menos frecuentes la hemorragia pospolipectomía, el síndrome de la úlcera rectal solitaria, las úlceras o la colitis inducida por los NSAID, otras neoplasias, los traumatismos, las varices ectópicas (casi siempre rectales), la hiperplasia nodular linfoide, las vasculitis y las fístulas aortocólicas. En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes de hemorragia importante del colon son la enteropatía inflamatoria y los pólipos juveniles.

La hemorragia de los divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva, y con frecuencia procede del hemicolon derecho; no surgen de manera característica pequeñas hemorragias ni sangre oculta en heces. Los informes clínicos indican que en los divertículos hemorrágicos del colon, la hemorragia se cohíbe espontáneamente en cerca de 80% de los casos, y recidiva en 20 a 25%. La vasopresina intraarterial puede cohibir la hemorragia, por lo menos transitoriamente, pero si persiste o recidiva está indicada la extirpación quirúrgica segmentaria.

La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los ancianos puede ser evidente, u oculta; a veces es crónica y sólo de manera ocasional es hemodinámicamente importante. La hemostasia por vía endoscópica puede ser eficaz para tratar las ectasias vasculares, al igual que las hemorragias aisladas de una úlcera o las que siguen a una polipectomía, mientras que la polipectomía endoscópica se emplea para tratar, si es posible, los pólipos hemorrágicos del colon. En general, el tratamiento quirúrgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, continuas o recidivantes que proceden de diversas lesiones del colon, que no pueden resolverse con tratamiento médico o endoscópico.

Estudio del paciente

La medición de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con GIB. Las hemorragias de alcance clínico modifican esas constantes al cambiar de postura al paciente; después aparece taquicardia y, al final, hipotensión, incluso con el sujeto en decúbito. En cambio, la hemoglobina no desciende inmediatamente después de una GIB aguda, porque el volumen del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, “las personas pierden sangre entera”). Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia grave la hemoglobina es normal o está mínimamente disminuida. A medida que los líquidos extravasculares se desplazan hacia el espacio vascular para restablecer la volemia, la hemoglobina desciende, pero este proceso puede tardar 72 h en producirse. Los pacientes con GIB lenta y prolongada pueden tener cifras muy bajas de hemoglobina aunque tengan tensión arterial y frecuencia cardíaca normales. Con la aparición de anemia ferropénica, el volumen corpuscular medio disminuye y la anisocitosis aumenta, con mayor número de formas inmaduras.

Diferenciación entre la UGIB y la LGIB

La hematemesis indica que el origen de la GIB es alto (por encima del ligamento de Treitz). La melena indica que hubo sangre derramada en el tubo digestivo por lo menos durante 14 h. Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de hemorragia, más probable es que haya melena. La hematoquezia suele depender de GIB procedente de una localización más baja, aunque también una lesión alta puede sangrar tan rápidamente que la sangre no permanezca el tiempo suficiente en el intestino como para asumir la forma de melena. Cuando la hematoquezia es la primera manifestación de una UGIB, conlleva deterioro hemodinámico y de descenso del nivel de hemoglobina. Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado pueden originar melena o hematoquezia. Otras pistas que orientan hacia la UGIB son los ruidos intestinales intensos y la elevación del nitrógeno ureico en sangre (blood urea nitrogen, BUN), que se produce al disminuir la volemia y absorberse las proteínas sanguíneas derramadas en el intestino.

La aspiración nasogástrica extrae material sin sangre incluso en 16% de los casos de los UGIB (casi siempre de origen duodenal). Cuando ese material está teñido de bilis no es posible excluir una lesión pospilórica hemorrágica, ya que se sabe que en 50% de los casos, aproximadamente, detectar bilis en el material aspirado no es fidedigno. Las pruebas de hemorragia oculta que se realizan con el material de aspiración en el que no existe sangre macroscópica carecen de valor clínico.

Evaluación diagnóstica de los pacientes con GIB

Gib altas

Es raro que los datos de la anamnesis y la exploración física permitan identificar el origen de una GIB. La endoscopia alta es la técnica más indicada en los pacientes con UGIB y debe realizarse urgentemente si hay inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia o modificaciones de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial con los cambios de postura). Cuando la hemorragia es más leve también debe efectuarse tempranamente endoscopia sistemática, para poder tomar decisiones terapéuticas acertadas. Los pacientes con hemorragias importantes y con datos endoscópicos de alto riesgo (varices, úlceras con hemorragia activa, o un vaso visible) mejoran con la hemostasia endoscópica y, en cambio, se puede dar de alta a los que tienen lesiones de escaso riesgo (p. ej., úlceras de base limpia, desgarros de Mallory-Weiss que no sangran, gastropatía erosiva o hemorrágica), si sus cifras de hemoglobina y sus constantes vitales se mantienen estables, y no tienen otros problemas médicos.

Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hemorragia aguda de las vías digestivas altas. Las recomendaciones de nivel de asistencia y la fecha del alta suponen que se estabilizó el enfermo y que no surgieron nuevas crisis hemorrágicas ni otros problemas médicos concomitantes. IV, vía intravenosa; PPI, inhibidor de bomba de protones (proton pump inhibitor); ICU, unidad de cuidados intensivos (intensive care unit).

Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hemorragia aguda de las vías digestivas altas. Las recomendaciones de nivel de asistencia y la fecha del alta suponen que se estabilizó el enfermo y que no surgieron nuevas crisis hemorrágicas ni otros problemas médicos concomitantes. IV, vía intravenosa; PPI, inhibidor de bomba de protones (proton pump inhibitor); ICU, unidad de cuidados intensivos (intensive care unit).

Hemorragia de vías digestivas bajas (LGIB)

En sujetos con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica se efectuará endoscopia de la porción superior de las vías digestivas, para descartar hemorragia en ellas antes de investigar la porción inferior. Cuando se sospecha la presencia de hemorragia de vías bajas puede efectuarse sigmoidoscopia en fase temprana, para detectar algunas lesiones bien definidas en la porción inferior. Sin embargo, el procedimiento se dificulta cuando hay hemorragia incoercible, por lo que a menudo no es posible identificar el punto de origen. La sigmoidoscopia resulta más útil en pacientes menores de 40 años con hemorragias de poco importantes.

Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de sujetos con hemorragia aguda de las vías digestivas bajas. Las recomendaciones seriadas dentro del apartado de "inestabilidad hemodinámica" suponen que debe determinarse que una prueba no ha arrojado resultados diagnósticos antes de efectuar la siguiente. *Algunos autores sugieren realizar colonoscopia también en casos de rectorragia de cualquier intensidad en personas de menos de 40 años. †Si una hemorragia masiva no deja tiempo para hacer lavado del colon, debe efectuarse angiografía.

Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de sujetos con hemorragia aguda de las vías digestivas bajas. Las recomendaciones seriadas dentro del apartado de

En los pacientes con LGIB, la técnica más conveniente es la colonoscopia tras la administración de una solución de lavado por vía oral, salvo cuando la hemorragia es demasiado abundante, o cuando la sigmoidoscopia ha descubierto ya una lesión evidente que sangra activamente. La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio-99m (99mTc) genera imágenes repetidas durante un período de hasta 24 h y es capaz de identificar la ubicación aproximada de la hemorragia. Sin embargo, las gammagrafías con radionúclidos deben ser interpretadas con cautela, porque sus resultados son muy variables. Cuando una lesión de la zona baja del tubo digestivo está sangrando en ese momento, la angiografía puede detectar el punto sangrante (al demostrar la extravasación del medio de contraste y su paso a la luz intestinal), y también permite tratar la hemorragia, junto con goteo intraarterial de vasopresina o embolización. Aun después de cohibirse la hemorragia, la angiografía permite identificar las lesiones que poseen vascularización anormal, como las ectasias vasculares o los tumores.

Gib de causa desconocida

Las GIB de origen desconocido se definen como una hemorragia recidivante, aguda o crónica, en la que la lesión o el cuadro causal no se ha podido identificar con los estudios radiológicos con medio de contraste ni endoscópicos. La enteroscopia por antepulsión, con un enteroscopio de diseño especial o un colonoscopio pediátrico para inspeccionar todo el duodeno y parte del yeyuno, suele ser el siguiente paso. Esta técnica es capaz de detectar los sitios que probablemente han sangrado en un 20 a 40% de los pacientes con GIB de origen desconocido. La endoscopia con una videocápsula que permite revisar todo el yeyunoíleon mejora la eficiencia diagnóstica en casos de hemorragia de origen incierto en vías digestivas; según los primeros estudios publicados, los sitios sangrantes se identifican en 30 a 65% de los casos. Sin embargo, la dificultad de controlar la cápsula impide su manipulación y la observación completa de los intestinos; además, el dispositivo no permite extraer fragmentos de tejido ni aplicar tratamientos. Si la enteroscopia y la endoscopia con cápsula de video son negativas o no están disponibles, debe efectuarse un examen radiográfico especializado del intestino delgado (p. ej., por enteroclisis).

Los pacientes que sufren hemorragias repetidas y que necesitan transfusiones u hospitalizaciones repetidas deben someterse a otros estudios, entre ellos gammagrafía con eritrocitos marcados con 99mTc. La angiografía es útil aun cuando la hemorragia ha cesado, puesto que puede descubrir anomalías vasculares o vasos tumorales. También debe hacerse gammagrafía con pertecnetato de 99mTc para diagnosticar el divertículo de Meckel, ante todo si el paciente es un joven. Cuando ninguna prueba dilucida el diagnóstico, y se trata de un paciente que sangra de forma persistente o recidivante y que requiere transfusiones repetidas, está indicada la endoscopia intraoperatoria.

Gib oculta

Las GIB ocultas pueden manifestarse por anemia ferropénica o por una prueba positiva de sangre oculta en heces. Si el paciente no presenta síntomas de las vías digestivas altas, el estudio de una hemorragia oculta debe empezar por la práctica de colonoscopia, en particular en los pacientes mayores de 40 años. Si el estudio del colon no arroja datos confirmatorios, algunos autores sólo realizan una endoscopia alta cuando hay anemia ferropénica o síntomas de vías digestivas altas, mientras que otros recomiendan la endoscopia alta en todos los casos, ya que esta técnica detecta una lesión o alteración incluso en 25 a 40% de estos pacientes. Si las exploraciones endoscópicas estándar no identifican alteración alguna, y el paciente tiene anemia ferropénica, está indicada la enteroscopia, la enteroclisis, o ambas técnicas.

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