Molestias retroesternales y palpitaciones

Molestias retroesternales

Las molestias en el pecho están entre los problemas que con mayor frecuencia debe afrontar el médico en la consulta y en el servicio de urgencias. El diagnóstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos los órganos del tórax y el abdomen, y cuyas implicaciones pronósticas pueden variar desde muy benignas hasta peligrosas para la vida. Cuando no se diagnostican trastornos potencialmente tan graves como la cardiopatía isquémica aguda, la disección aórtica o la embolia pulmonar, pueden sobrevenir complicaciones muy graves e incluso la muerte. A la inversa, cuando se aplica una actitud demasiado conservadora a pacientes que tienen pocos riesgos, las consecuencias son hospitalización, pruebas y exploraciones que pueden ser innecesarias, y angustia.

Causas de las molestias retroesternales

Isquemia y lesión miocárdica

La isquemia miocárdica aparece cuando el aporte de oxígeno al corazón es insuficiente para cubrir sus necesidades metabólicas. Esta desigualdad puede deberse al menor aporte de oxígeno, al aumento de las demandas, o a ambos factores. La causa subyacente que más tiende a causar isquemia miocárdica es la oclusión de las arterias coronarias que resulta de aterosclerosis; si se produce esa obstrucción, sobrevienen episodios de isquemia transitoria que desencadena la mayor demanda de oxígeno exigida por el ejercicio. Ahora bien, la isquemia también puede aparecer por un estrés psicológico, o deberse a fiebre o a una comida abundante, o ser consecuencia de un menor aporte de oxígeno a los tejidos, como en la anemia, la hipoxia o la hipotensión. La hipertrofia ventricular debida a valvulopatía, a miocardiopatía hipertrófica o a hipertensión puede predisponer a una isquemia del miocardio a causa del menor paso de la sangre desde las arterias coronarias epicárdicas hacia el endocardio.

Angina de pecho

La molestia retroesternal de la isquemia miocárdica es un malestar visceral que suele percibirse como una sensación de pesadez, opresión o aplastamiento. Otros adjetivos comunes que se aplican al dolor anginoso son ardoroso y sordo. Algunos pacientes niegan toda sensación de "dolor", pero admiten que a veces tienen disnea o una vaga sensación de angustia o ansiedad. A veces, el uso de términos como "agudo" o "punzante" (transfictivo) por parte del paciente denota más la intensidad del dolor que sus atributos específicos. El dolor de la angina de pecho suele percibirse en la región retroesternal; pocos pacientes lo localizan en una zona pequeña. Las molestias pueden irradiarse a cuello, mandíbula, dientes, brazos y hombros, lo cual refleja el origen común en las astas posteriores de la médula espinal de las neuronas sensoriales que inervan el corazón y estas zonas. Algunos pacientes se quejan, como síntoma único de la isquemia, de un dolor sordo y profundo en los sitios de irradiación del dolor. A veces, refieren molestias epigástricas durante los episodios de isquemia. Pocas veces el dolor se irradia hasta el ombligo o hacia la espalda. La angina de pecho estable suele aparecer poco a poco con el ejercicio, la excitación emocional, o después de una comida pesada. El reposo o la administración de nitroglicerina sublingual suele aliviar el dolor en unos minutos. En cambio, el dolor fugaz o momentáneo (que dura sólo unos minutos) rara vez es de origen isquémico. Igualmente, el dolor que dura varias horas no es probable que se deba a una angina de pecho, ante todo si el electrocardiograma del paciente no muestra signos de isquemia. Los episodios de angina pueden desencadenarse por cualquier tensión fisiológica o psicológica que provoque taquicardia. La mayor parte del riego coronario se produce en la diástole, cuando la presión del interior del ventrículo izquierdo, y se opone al flujo coronario, alcanza su valor mínimo. Como la taquicardia reduce la duración de la diástole, la perfusión miocárdica también disminuye.

Angina inestable e infarto del miocardio

Los pacientes que sufren estos trastornos isquémicos agudos suelen quejarse de síntomas con caracteres parecidos a los de la angina de pecho, pero que son más graves y prolongados. Estos trastornos pueden aparecer en reposo, y la nitroglicerina sublingual a veces sólo produce un alivio transitorio o nulo. Entre los síntomas que acompañan al dolor anginoso están la sudación, la disnea, la náusea y la sensación de vahído o sudación. La exploración física puede resultar por completo normal en los pacientes con dolor retroesternal (dolor de pecho o "torácico") generado por una cardiopatía isquémica. Una auscultación atenta durante los episodios isquémicos puede descubrir un tercero o cuarto tonos, que indican la existencia de insuficiencia miocárdica sistólica o diastólica. Cuando se ausculta un soplo pasajero de insuficiencia de la mitral debe pensarse en un trastorno funcional isquémico de un músculo papilar. Los episodios de isquemia grave pueden causar congestión pulmonar e incluso edema de pulmón.

Otras causas cardíacas

La isquemia miocárdica, causada por una miocardiopatía hipertrófica, una estenosis aórtica u otros trastornos, provoca una angina de pecho parecida a la que produce la aterosclerosis coronaria. En esos casos suele haber un soplo sistólico u otros signos que sugieren la existencia de alteraciones distintas a la aterosclerosis coronaria y que pueden contribuir a explicar los síntomas del paciente. Algunas personas con dolor retroesternal y angiografía coronaria normal muestran anormalidades funcionales de la circulación coronaria que varían desde el espasmo visible en ese estudio, hasta respuestas vasodilatadoras anormales e intensificación de las respuestas vasoconstrictoras. Se ha llamado "síndrome X" al cuadro de dolor anginoso y depresión del segmento ST de aspecto isquémico durante fases de esfuerzo o estrés, a pesar de una arteriografía coronaria normal. Algunos datos indican que muchos de los pacientes de ese tipo presentan cambios limitados en el flujo coronario por reacción a la estimulación externa con marcapaso o a la administración de vasodilatadores coronarios. A pesar de que el dolor retroesternal puede ser efecto de isquemia del miocardio en estos pacientes, su pronóstico es excelente.

Pericarditis

Se supone que el dolor de la pericarditis se debe a la inflamación de la pleura parietal adyacente, ya que se sostiene que la mayor parte del pericardio es insensible al dolor. Por eso, una pericarditis infecciosa que suele afectar a la pleura adyacente suele producir dolor, mientras que las enfermedades que sólo producen inflamación local (como el infarto del miocardio o la hiperazoemia) y el taponamiento cardiaco, suelen acompañarse de un dolor de pecho leve o nulo. La inervación sensorial de la pleura parietal adyacente procede de varios sitios y por eso el dolor de la pericarditis puede aparecer en zonas que van desde el hombro y el cuello hasta el abdomen y la espalda. Pero lo más frecuente es el dolor retroesternal que se acentúa con la tos, las respiraciones profundas o los cambios de postura, movimientos todos que provocan un desplazamiento de las superficies pleurales. El dolor suele empeorar en decúbito supino y se alivia al incorporarse y echarse hacia adelante. Es menos frecuente un malestar doloroso, parecido al de un infarto del miocardio.

Enfermedades de la aorta

La disección aórtica es un proceso potencialmente catastrófico consecutivo a la propagación de un hematoma por la subíntima arterial, en el espesor de la pared de la aorta. El hematoma puede comenzar por un desgarro de la íntima o por la rotura de los vasa vasorum situados en la capa media de la aorta. Este proceso puede ser consecuencia de un traumatismo de la aorta; por ejemplo, en un accidente de automóvil o cuando se explora a un paciente con un catéter o un balón o globo intraaórtico y se lesiona la capa íntima de la aorta. La disección aórtica por causas no traumáticas es un proceso raro si no hay tampoco hipertensión ni ningún otro proceso asociado que desgaste o lesione los elementos elásticos o musculares de la capa media de la aorta. La degeneración quística de la media puede ser una característica de varias enfermedades hereditarias del tejido conectivo, como los síndromes de Marfan y de Ehlers-Danlos. Cerca de 50% de todas las disecciones aórticas de las mujeres menores de 40 años se producen durante el embarazo. Casi todos los pacientes con disección aguda de la aorta presentan dolor retroesternal intenso, aunque algunos pacientes con disección crónica han sido diagnosticados sin llegar a tener síntomas concurrentes. A diferencia del dolor de la cardiopatía isquémica, los síntomas de la disección aórtica suelen alcanzar pronto su intensidad máxima, y por esa razón muchas veces provocan el colapso del paciente. Los adjetivos que se emplean para describir el dolor reflejan el proceso que se está produciendo en la pared de la aorta ("desgarro o rotura") y su localización suele guardar relación con el sitio y la extensión de la disección. Por eso, la disección que comienza en la aorta ascendente y avanza hacia la aorta descendente tiene tendencia a producir dolor en la parte anterior del tórax y a extenderse hacia la espalda, entre los omóplatos. Los signos físicos pueden también indicar una extensión de la disección aórtica que dificulta el paso de la sangre hacia las ramas arteriales de la aorta. De esa manera, la ausencia de pulsaciones en uno o ambos brazos o el surgimiento de accidente cerebrovascular o de una paraplejía pueden ser, todos ellos, consecuencias catastróficas de la disección aórtica. Los hematomas que se extienden en dirección proximal y socavan el dispositivo de la válvula aórtica o de las arterias coronarias pueden causar una insuficiencia aórtica aguda o un infarto agudo de miocardio. La rotura del hematoma en el espacio pericárdico va seguida de taponamiento pericárdico. Otra lesión aórtica que puede producir dolor de pecho es el aneurisma de la aorta torácica. Los aneurismas aórticos suelen ser asintomáticos, pero pueden producir dolor retroesternal y otros síntomas, por compresión de las estructuras vecinas. Este dolor tiene tendencia a ser continuo, profundo y, a veces, intenso.

Embolia pulmonar

Se supone que el dolor retroesternal de la embolia pulmonar se debe a la distensión de la arteria pulmonar o al infarto de un segmento del pulmón adyacente a la pleura. La embolia pulmonar masiva a veces produce un dolor de pecho que hace pensar en un infarto agudo de miocardio. Las embolias menores suelen producir focos de infarto pulmonar que se manifiestan por un dolor de costado de tipo pleurítico. Los síntomas asociados son disnea y, en ocasiones, hemoptisis. También suele haber taquicardia. Algunas alteraciones electrocardiográficas (ECG) características permiten reforzar el diagnóstico, aunque no siempre están presentes.

Neumotórax

Cuando surgen de improviso dolor pleurítico y un cuadro apneico debe sospecharse neumotórax espontáneo y también embolia pulmonar. Los dos cuadros pueden aparecer sin que haya un hecho desencadenante en personas sin neumopatía, o ser consecuencia de trastornos pulmonares ocultos.

Neumonía o pleuritis

Las enfermedades pulmonares que lesionan o inflaman la pleura suelen producir dolor punzante, como de cuchillada, que se acentúa con la inspiración o la tos.

Trastornos digestivos

El dolor esofágico causado por el reflujo de ácido del estómago, por espasmos, obstrucción o por una lesión, puede ser difícil de distinguir del dolor de origen miocárdico. En general, el reflujo ácido produce una sensación de ardor profundo que puede agravarse al tomar alcohol, aspirina o ciertos alimentos; esta molestia suele aliviarse con antiácidos u otros agentes que inhiben la secreción de ácido. Los síntomas del reflujo suelen acentuarse al tumbarse y pueden empeorar a primeras horas de la mañana, cuando el estómago está vacío y no hay alimentos que puedan absorber el ácido gástrico. Los espasmos esofágicos pueden coincidir o no con el reflujo y producen un dolor de constricción u opresión indistinguible del de la angina. Es frecuente que el espasmo esofágico se alivie pronto con los fármacos antianginosos, como la nifedipina sublingual, lo que aumenta todavía más la confusión entre estos dos cuadros. El dolor de pecho también puede ser consecuencia de una lesión del esófago, como en el desgarro de Mallory-Weiss, producido por vómito intenso. Las enfermedades del tubo digestivo situadas por debajo del diafragma también pueden producir dolor retroesternal; por ejemplo, la úlcera péptica, las enfermedades biliares y las pancreatitis. Estos trastornos suelen provocar dolor abdominal y molestias de pecho, pero es probable que ninguno de estos síntomas tenga relación con el ejercicio. El dolor de la enfermedad ulcerosa por lo general aparece 60 a 90 min después de las comidas, cuando la secreción de ácido posprandial deja de ser neutralizada por los alimentos del estómago. La colecistitis suele producir un dolor que el paciente describe como sordo y profundo, y que aparece una o más horas después de las comidas.

Trastornos neuromusculares

Las lesiones de los discos cervicales pueden producir dolor al comprimir las raíces nerviosas. Los dolores en los territorios de uno o más dermatomas también pueden deberse a calambres de los músculos intercostales o al herpes zoster. El herpeszoster puede producir dolor de pecho antes de que aparezcan las lesiones cutáneas. Los síndromes condrocostal y condroesternal son las causas más frecuentes del dolor de origen musculoesquelético que se localiza en la región anterior del tórax. Sólo de cuando en cuando hay signos físicos de costocondritis, como hinchazón, enrojecimiento y aumento local de la temperatura (síndrome de Tietze). El dolor de estos síndromes suele ser agudo y fugaz, pero a veces los pacientes se quejan de dolor sordo y profundo que dura horas. La compresión directa sobre las articulaciones condroesternales y costocondrales puede reproducir el dolor de éstos y otros síndromes musculoesqueléticos. También pueden producir dolor de pecho las artropatías del hombro y la columna, así como las bursitis. En algunos pacientes que además de estos síndromes padecen isquemia miocárdica, los síntomas se vuelven confusos y difíciles de deslindar.

Trastornos emocionales y psiquiátricos

Hasta 10% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia con dolor retroesternal agudo padecen ataques agudos de pánico u otras alteraciones emocionales. Estos individuos presentan síntomas muy variables, pero suelen describir sus molestias como una tensión o tirantez visceral o como un dolor sordo y profundo que dura más de 30 min. Algunos pacientes relatan otras molestias o hacen descripciones atípicas, como dolores efímeros, pinchazos o molestias limitadas a una zona específica. El electrocardiograma de los pacientes con trastornos emocionales puede ser difícil de interpretar si hay hiperventilación que provoca alteraciones de STT. La anamnesis detallada puede aportar pistas sobre la existencia de depresión, ataques anteriores de pánico, somatizaciones, agorafobia u otras fobias.

Estudio del paciente

Al estudiar a un paciente con una molestia en el pecho deben buscarse dos objetivos: establecer el diagnóstico y valorar la innocuidad del plan terapéutico, el cual deberá aplicarse de inmediato. Hacer esto último es lo más apremiante cuando un paciente se queja de una molestia precordial aguda, como ocurre con los casos que se atienden en el servicio de urgencias. En esas situaciones el clínico debe concentrarse primeramente en definir si el paciente necesita una intervención enérgica para diagnosticar o tratar un cuadro que puede causar la muerte, como son una cardiopatía isquémica aguda, disección aguda de la aorta, embolia pulmonar y neumotórax a tensión. Si es improbable que estén presentes tales trastornos, el clínico debe atender problemas como el estado clínico seguro de la persona al regresar a su hogar, el internamiento en una unidad de atención extracoronaria o la práctica inmediata de pruebas ergométricas (de esfuerzo).

Molestia aguda en el pecho

En los pacientes con una molestia paraesternal aguda hay que valorar ante todo el estado hemodinámico y la respiración. Si hay algún deterioro de estas funciones, el tratamiento debe dirigirse antes que nada a compensarlas y a mantener estable al paciente antes de iniciar la evaluación diagnóstica. Pero si el caso no exige medidas terapéuticas urgentes, entonces hay que obtener una anamnesis específica, una exploración física y estudios de laboratorio, con el fin de valorar el riesgo de que se trate de un trastorno que ponga en peligro la vida. En la anamnesis hay que preguntar sobre la calidad y la ubicación de la molestia, así como sobre su forma de comienzo y duración. La isquemia miocárdica suele caracterizarse por la intensificación paulatina de los síntomas en un plazo de minutos. Los dolores fugaces o los que duran horas y cursan sin alteraciones electrocardiográficas probablemente no sean de origen isquémico. La presencia de factores de riesgo de arteriopatía coronaria puede avivar la sospecha de que exista esta entidad, pero la falta de identificación de esos factores no disminuye la probabilidad de isquemia del miocardio en un grado tal que justifique la decisión de dar de alta al enfermo. La irradiación extensa del dolor retroesternal incrementa la probabilidad de que sea causado por infarto del miocardio. El dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo es frecuente en la cardiopatía isquémica aguda, pero la irradiación al brazo derecho también es congruente con ese cuadro patológico. El dolor en el hombro derecho es frecuente en la colecistitis aguda, pero este síndrome suele incluir dolor en el abdomen y no en el pecho. El dolor retroesternal que se irradia al espacio interescapular debe suscitar la sospecha de una probable disección aórtica. En la exploración física hay que medir la tensión arterial en ambos brazos y las pulsaciones en ambas piernas. La mala irrigación de un miembro puede deberse a una disección aórtica que ha reducido el flujo sanguíneo de una rama de la aorta. Al auscultar el tórax puede percibirse una disminución de los ruidos respiratorios, un roce pleural, o los signos de un neumotórax, de una embolia pulmonar, una neumonía, o una pleuresía. El neumotórax a tensión puede originar desplazamiento de la tráquea respecto de la línea media hacia el lado opuesto al del neumotórax. En la exploración del corazón el operador debe buscar frote pericárdico, soplos sistólico y diastólico y tercero o cuarto ruido cardíaco. La presión en la pared torácica puede reproducir síntomas en individuos cuyo dolor retroesternal tiene causas musculoesqueléticas; es importante que el clínico pregunte al paciente si el síndrome de dolor retroesternal es "reproducido" totalmente, antes de afirmar con demasiada confianza que no existen trastornos primarios más graves. La electrocardiografía (ECG) es un examen esencial en los adultos con una molestia en el pecho que no tenga una causa traumática obvia. Si se descubren cambios del ECG congruentes con isquemia o infarto (cap. 210) existe un riesgo evidente de infarto agudo de miocardio o de angina inestable (cuadro 12-4) y es necesario ingresar al paciente en una unidad dotada de monitorización electrocardiográfica y de los medios necesarios para responder a un paro cardiaco. Pero si no se encuentran cambios en el ECG tampoco puede excluirse una cardiopatía isquémica aguda, aunque los pacientes con un ECG normal o con cambios inespecíficos de ST-T sólo están poco expuestos a sufrir complicaciones capaces de poner en peligro la vida. Muchas veces, si no se considera conveniente dar el alta inmediata a estos pacientes, está indicado someterlos de inmediato o poco después a una prueba de esfuerzo. En la evaluación en el servicio de urgencias de una molestia aguda en el pecho, a menudo se miden algunos indicadores de lesión miocárdica. Los más usuales son la cinasa de creatina (creatine kinase, CK), la CK-MB y las dos troponinas cardiacas (I y T). Se cuenta ahora con mediciones rápidas y de cabecera de las troponinas cardíacas, un procedimiento que ofrece resultados lo bastante exactos como para establecer el pronóstico y orientar el tratamiento. Algunos datos refuerzan la utilidad de otros indicadores, como la mioglobina sérica, la proteína C-reactiva (C-reactive protein, CRP) y el péptido natriurético de tipo B (B-type natriuretic peptide, BNP); es objeto de investigación incesante la utilidad que tienen en el diagnóstico. Por sí mismos, estos indicadores no producen valores con una sensibilidad tal que permita detectar infarto del miocardio agudo ni pronosticar eventuales complicaciones. Por eso, un solo valor negativo en estas pruebas no basta para fundamentar la decisión de devolver a un paciente a su casa. Las pruebas de estimulación para detectar arteriopatía coronaria no son adecuadas en sujetos que tienen dolor retroesternal permanente. En estos casos debe considerarse la obtención de gammagrafía de perfusión miocárdica con el sujeto en reposo; la imagen gammagráfica normal disminuye la sospecha de una eventual arteriopatía coronaria y ayuda a evitar la hospitalización cuando el riesgo es bajo. Los clínicos a menudo realizan intentos terapéuticos que incluyen la aplicación de nitroglicerina sublingual o antiácidos o, en el enfermo estable atendido en el consultorio, un inhibidor de la bomba de protones. Un error frecuente es suponer que la respuesta a cualquiera de esas intervenciones esclarece el diagnóstico. Aunque esa información suele ser de utilidad, la respuesta del paciente en ocasiones se debe a efecto de placebo. Por tanto, la isquemia miocárdica nunca debe descartarse basándose únicamente en la respuesta favorable a la administración de un antiácido. Del mismo modo, la falta de alivio del dolor al administrar nitroglicerina no excluye el diagnóstico de coronariopatía. Si la anamnesis o la exploración del paciente es compatible con una disección aórtica, hay que obtener inmediatamente estudios de imagen para examinar la aorta, dado el alto riesgo de complicaciones catastróficas que implica este proceso. Una radiografía de tórax no es suficiente para excluir este diagnóstico. Las exploraciones indicadas son una tomografía computadorizada del tórax con contraste o una resonancia magnética cuando el paciente permanece hemodinámicamente estable, o ecocardiografía transesofágica en los pacientes menos estables. En casi ningún centro se realiza ya la angiografía aórtica como primera exploración. Se debe pensar en una embolia pulmonar aguda cuando el paciente presenta síntomas respiratorios, dolor de pecho de tipo pleurítico, hemoptisis, o antecedentes de tromboembolias venosas o de trastornos de la coagulación. Las primeras pruebas a realizar suelen ser una gammagrafía pulmonar, una arteriografía pulmonar, o ambas pruebas. Si los pacientes con molestias precordiales agudas no presentan signos de un trastorno que ponga en peligro la vida, el médico debe pensar entonces en algún problema crónico grave capaz de causar complicaciones importantes, el más frecuente de los cuales es la angina estable. Una pauta de conducta que se admite en la actualidad es que estos pacientes de bajo riesgo se sometan en breve plazo a una prueba de esf
uerzo con una banda sin fin, sea en la consulta o en el servicio de urgencias. Ahora bien, la prueba de esfuerzo no está indicada en los pacientes que: 1) refieren un dolor de origen supuestamente isquémico que aparece en reposo, o 2) tienen alteraciones en el ECG compatibles con isquemia cuya antigüedad se ignora. En los pacientes con molestias de pecho persistentes y sin signos de un proceso peligroso para la vida conviene indagar la presencia de alguna enfermedad que pueda mejorar con un tratamiento inmediato. Por ejemplo, la pericarditis puede sospecharse por la anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma. El médico debe evaluar con todo cuidado los caracteres de la tensión arterial e indicar a esos pacientes una ecografía para detectar indicios de un taponamiento pericárdico inminente. Las radiografías de tórax son útiles para ponderar la posibilidad de enfermedad pulmonar.

Directrices y rutas críticas en caso de dolor retroesternal agudo

El American College of Cardiology, la American Heart Association y otros organismos estadounidenses han elaborado directrices para la evaluación inicial de personas con dolor precordial agudo. Ahí se recomienda realizar electrocardiografía en prácticamente todos los casos de ese tipo de dolor que no muestren una causa extracardíaca evidente, y obtener radiografía de tórax en aquéllos con signos o síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca congestiva, valvulopatía cardíaca, enfermedad pericárdica o disección o aneurisma aórtico. Otros organismos estadounidenses, como la llamada Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) y el National Heart Attack Alert Program, también han publicado recomendaciones para el tratamiento de personas con una gran probabilidad de tener cardiopatía isquémica aguda. En esos documentos, y en otros más, se recomienda hospitalizar a todo paciente de infarto agudo (posible o probable) del miocardio según lo sugiera su descripción del dolor o el registro electrocardiográfico (ECG). Las directrices de AHCPR en el caso de angina inestable destacan la hospitalización de los pacientes con dicho síndrome, y recomiendan también que los sujetos con angina inestable sean vigilados constantemente por electrocardiografía durante la fase de su evaluación; las personas que muestren dolor incesante en el reposo deben someterse a reposo absoluto en la fase inicial de estabilización. La American Heart Association ha publicado directrices para el empleo de pruebas de esfuerzo (ergométricas) en el servicio de urgencias. Entre las recomendaciones está medir dos grupos de enzimas cardíacas o troponinas a intervalos de 4 h, si son normales; realizar ECG en la sesión de atención inicial y ECG antes del ejercicio que no muestra cambios relevantes; ausencia de anormalidades ECG (en el reposo) que impiden la interpretación exacta de un ECG de esfuerzo; y ausencia de dolor retroesternal isquémico en el momento de realizar la prueba ergométrica o durante el periodo de observación después de admisión en el servicio de urgencias. Muchos centros médicos han adoptado rutas críticas y otros tipos de directrices para mejorar la eficiencia y apresurar el tratamiento de individuos con síndromes de cardiopatía isquémica aguda, de alto riesgo. Las recomendaciones destacan las estrategias siguientes:

  • Identificación y tratamiento inmediatos cuando el pronóstico podría mejorar con medidas como la reperfusión de urgencia por medio de intervenciones coronarias percutáneas o la administración de agentes trombolíticos.
  • Selección para envío a instalaciones monitorizadas de atención extracoronaria, como son las unidades de atención intermedia o las que atienden a sujetos con dolor retroesternal y poca probabilidad de complicaciones; por ejemplo, aquéllos que no presentan nuevos cambios isquémicos en el registro electrocardiográfico y que tampoco tienen dolor retroesternal constante. Tales pacientes pueden observarse sin riesgo en la unidad de atención extracoronaria, y someterse a pruebas de esfuerzo en fase temprana o darse de alta del hospital. La estratificación de riesgos puede facilitarse con el empleo de algoritmos multifactoriales validados en forma prospectiva, que se han publicado en referencia a situaciones de cardiopatía isquémica aguda y sus complicaciones.
  • Permanencia más breve en la unidad de atención coronaria y en el hospital. En años recientes se ha disminuido a 12 h o menos el tiempo mínimo recomendado de permanencia en cama junto a monitores si el paciente ya no tiene síntomas, cuando no se cuenta con aparatos para aplicar pruebas de esfuerzo u otros estudios para estratificación de riesgos.

Molestia no aguda en el pecho

En los pacientes que no necesitan hospitalización ni observación intramuros, la búsqueda debe dirigirse a identificar la causa de los síntomas y la probabilidad de que surjan complicaciones graves. En estos casos, los análisis de rentabilidad indican la conveniencia de emplear pruebas o exploraciones no invasoras en busca de una coronariopatía, como el ECG de esfuerzo y la ecografía de esfuerzo. Estas exploraciones sirven tanto para diagnosticar una enfermedad coronaria como para identificar a los pacientes que padecen formas de coronariopatía de alto riesgo y que pueden resolverse favorablemente con una intervención de revascularización. Las enfermedades digestivas que producen dolor en el pecho se pueden estudiar mediante endoscopia, examen radiológico o ensayos de farmacoterapia. Los trastornos emocionales y psiquiátricos requieren estudio y tratamiento apropiados; los ensayos aleatorizados sobre este tema señalan que las pautas del tratamiento cognoscitivo y las terapéuticas de grupo alivian los síntomas de esos pacientes.

Palpitaciones

Las palpitaciones son un estado en que los latidos cardíacos se tornan perceptibles. Los pacientes suelen describir las palpitaciones como "golpes o tremulaciones", o como si el corazón se parara o diera vuelcos. Estos síntomas pueden deberse a cambios en el ritmo ola frecuencia del corazón, o a la mayor potencia de sus contracciones. En muchos casos, la percepción de los latidos depende simplemente de la ausencia de otros estímulos sensoriales competidores, como cuando una persona que yace en la cama no consigue dormirse. Muchas veces, las palpitaciones son una manifestación de algún proceso psiquiátrico, siendo los más frecuentes la depresión y el ataque agudo de ansiedad. Así, en un estudio sobre pacientes enviados para efectuar una monitorización electrocardiográfica ambulatoria con el fin de evaluar sus palpitaciones, se observó que 19% padecía trastornos psiquiátricos. En esta clase de pacientes es frecuente que el interrogatorio revele que las palpitaciones duran más de 15 min o que conllevan síntomas secundarios. En este estudio, los médicos encontraron muy a menudo la base emocional que justificaba los síntomas, pero pocas veces enviaron a los pacientes a seguir un tratamiento específico. Las palpitaciones pueden estar causadas prácticamente por cualquier arritmia cardíaca y también por otros trastornos cardíacos o no cardíacos. Un ventrículo izquierdo de gran tamaño y en contacto con la pared del tórax puede latir de forma perceptible para el paciente. Cualquier proceso aunado a niveles altos de catecolaminas puede producir palpitaciones, tanto por aumentar la potencia contráctil del corazón como por aumentar la frecuencia de las contracciones prematuras. Las palpitaciones pueden ser intermitentes o constantes, y regulares o irregulares. A los pacientes con palpitaciones hay que preguntarles por su comienzo, su duración, los síntomas concurrentes y las circunstancias de aparición. Un comienzo y una terminación repentinos después de varios minutos pueden corresponder a una taquiarritmia ventricular o supraventricular sostenida. El comienzo y la terminación gradual de unos latidos cardíacos potentes, como de golpeteo, es congruente con taquicardia sinusal. Conviene pedir al paciente que reproduzca el ritmo de sus palpitaciones dando golpes sobre una mesa. Esta maniobra puede ayudar al médico a reconocer la naturaleza de algunas arritmias cardíacas. También conviene enseñar a los pacientes a tomarse el pulso, para que puedan informar con más exactitud sobre la regularidad y frecuencia aproximada de los latidos cardíacos.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes que describen "vuelcos" o saltos del latido cardíaco, o una sensación de "golpeteo" es frecuente que tengan extrasístoles auriculares o ventriculares. Estos latidos prematuros suelen ir seguidos de una pausa compensadora, y el latido siguiente a esa pausa puede ser excepcionalmente intenso debido al mayor volumen de sangre que contiene el ventrículo izquierdo y a su contracción más potente (fenómeno llamado refuerzo posextrasistólico). Las rachas sostenidas de latidos cardíacos rápidos pueden corresponder a una taquicardia ventricular o supraventricular. Un ritmo irregular persistente debe hacer sospechar una fibrilación auricular. Los trastornos que causan gran aumento del ventrículo izquierdo, como la insuficiencia aórtica, pueden producir una sensación de latido cardíaco que a veces es simplemente postural. Debido posiblemente a las arritmias asociadas, la miocardiopatía hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral y otras anomalías estructurales del corazón también producen palpitaciones. Las palpitaciones también pueden ser un síntoma importante en trastornos no cardíacos, como ocurre en la tirotoxicosis, la hipoglucemia, el feocromocitoma y la fiebre. La explicación fisiológica de las palpitaciones en estos trastornos puede deberse a la aparición de una arritmia o las altas concentraciones de catecolaminas que provocan una mayor contractilidad miocárdica. Los fármacos capaces de desencadenar arritmias y palpitaciones son: tabaco, café, té, alcohol, adrenalina, efedrina, teofilina y atropina.

Estudio del paciente

Cuando se estudia a un paciente con palpitaciones, el primer objetivo es excluir la posibilidad de una arritmia que suponga una amenaza para la vida. El riesgo de esas arritmias es máximo cuando el paciente padece arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva o una anomalía estructural del corazón. La anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma deben intentar estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de esos trastornos. También existen más probabilidades de que las palpitaciones se deban a una arritmia grave si coexisten los síntomas propios de deterioro hemodinámico, como síncopes, mareos o vahídos y disnea. La primera prueba común que se hace después de la evaluación inicial de las palpitaciones es la monitorización electrocardiográfica continua (Holter), estudio de particular utilidad si la persona muestra palpitaciones no explicadas que reaparecen frecuentemente. Cuando las palpitaciones son más esporádicas, existen varias técnicas nuevas que permiten detectarlas en el trazado electrocardiográfico en el momento de producirse los síntomas. Estas técnicas son los registros en circuito cerrado que permiten "congelar" tanto el trazado como los datos recogidos en los últimos minutos cada vez que el paciente pulsa un botón, y los monitores telefónicos que transmiten por esta vía los trazados cuando aparecen los síntomas. Para individuos que necesitan monitorización prolongada, se cuenta con instrumentos de registro cíclico (de bucle) implantable. Si los incidentes surgen en períodos de gran carga o tensión física, cabe utilizar la electrocardiografía "de esfuerzo" en un intento de reproducir una arritmia. La mayoría de los pacientes que se quejan de palpitaciones no tiene signos de arritmias importantes ni de trastornos patológicos que produzcan una mayor concentración de catecolaminas. Los pacientes cuyas palpitaciones son de origen emocional o psicológico deben estudiarse con el fin de indicarles algún tratamiento farmacológico o cognoscitivo. Se deben retirar o reducir los fármacos o medicinas capaces de desencadenar las palpitaciones. Muchas veces es útil probar un betabloqueador para disminuir los latidos prematuros y sus síntomas. Independientemente de la causa y del tratamiento, el médico debe saber que las palpitaciones son un síntoma bastante desagradable para los pacientes y que después de realizar un estudio completo, una parte importante de la asistencia consiste en tranquilizar al paciente, comunicándole que las palpitaciones no van a afectar negativamente a su pronóstico.

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