Empiema Pleural

El empiema pleural puede ser definido como pus en el espacio pleural. Esto quiere decir que representa un tipo de exudado, caracterizado por fluido purulento en el espacio pleural (1). Algunos autores expanden la definición para incluir infecciones del espacio pleural evidenciadas por tinciones o cultivos positivos, o bien, efusiones asociadas con neumonía sin exámenes de fluido pleural (2).

Epidemiología

40% de las neumonías se complican con efusiones pleurales. De estas, un 60% terminará en un empiema pleural (3). Los empiemas ocurren de un 0.4 – 6 por cada 1000 admisiones pediátricas en hospitales (5). Es un relativamente más frecuente en niños con una relación de 1.3:1 y afecta a todas las razas por igual (3).

Factores de Riesgo

Quizá el mayor factor de riesgo para la formación de empiema sea la contusión pulmonar, aunado a la presencia persistente de efusiones pleurales y la colocación de múltiples tubos de drenaje en el mismo hemitorax. No se ha podido comprobar la reducción del riesgo con la administración profiláctica de antibióticos al colocar los tubos de drenaje (8). Se ha encontrado que una historia pústulas frecuentes es un factor de riesgo para padecer empiema pleural. Áreas donde hay poca cobertura de inmunizaciones en general, son comúnmente más atacadas por empiemas en niños. Aproximadamente el 62% de los pacientes con empiema pleural son desnutridos y 14% lo son en condiciones extremas (7).


Fisiopatología

El espacio pleural es un espacio virtual creado por las pleuras visceral y parietal que normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido que facilita en movimiento de los pulmones junto con el diafragma y la pared torácica. Hay muchos mecanismos que contribuyen al desarrollo de una efusión. El fluido pleural se puede acumular cuando las alteraciones en las presiones hidrostáticas y oncóticas se acompañan de una enfermedad cardiaca, renal, hepática o metabólica, o cuando hay cambios en la permeabilidad del líquido pleural secundario a inflamación, infección, toxinas, tumores o traumas. Causas comunes que pueden incrementar la permeabilidad incluyen a la falla cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, secundario a una toracocentésis y drenaje linfático deteriorado (9).

Una efusión pleural provee un rico medio de cultivo donde las defensas naturales del cuerpo estén deterioradas y un empiema puede desarrollarse. Las defensas se deterioran debido a que no hay una superficie fagocítica óptima para una buena función linfocitaria; acompañados de bajos niveles de opsoninas y complemento. Condiciones de acidosis, hipoglucemia e hipoxia. Además, la mayoría de los antibióticos no funcionan bien en el espacio pleural a pesar de tener buena penetración a él (10).

La formación de un empiema tiene 3 fases: una fase exudativa, una fibrinopurulenta y una organizativa.

En la fase exudativa existe una acumulación de pus en el espacio pleural. Esto se debe generalmente a efusiones paraneumónicas no complicadas. Se ve muy frecuentemente es niños con neumonía adquirida en la comunidad (11).

En la segunda fase, la fibrinopurulenta, el líquido pleural contiene muchos leucocitos polimorfonucleares, muchas bacterias y deshechos celulares. En esta etapa, la fibrina es depositada en las superficies pleurales y se forman loculaciones debido a que la fibrina puede llegar a formar tabiques donde el líquido se atrape (12); el pH y la glucosa en el líquido pleural bajan y la concentración de deshidrogenasa láctica aumenta (11).

Si la efusión, claramente complicada, no es tratada, progresa a la fase organizativa donde hay una proliferación de fibroblastos (9) y el exudado se convierte en una membrana elástica y delgada que encapsula al pulmón y se forma el empiema. (11).

Etiología

Históricamente, los patógenos causantes de empiemas pleurales son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae (11). Staphylococcus aureus ha sido predominante a través de los años como el patógeno que más causa empiema, sin embargo, en años recientes Streptococcus pneumoniae ha demostrado más capacidad para producir empiema (12). Otros agentes incluye Enterobacteriaceae, anaerobios, Legionella, Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus, Entamoeba, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis, y Paragonimus (11).

Recientemente se ha reportado un incremento en los casos de empiema pleural ocasionado por infecciones fúngicas. Los hongos que más frecuentemente producen empiema son: Cándida albicans, Cándida tropicalis, Torulopsis glabrata (13).

Cuadro clínico

Los pacientes con un empiema pueden tener síntomas variables difíciles de distinguir de su causa primaria, sea neumonía, mediastinitis, absceso subfrénico o hemotórax postraumático (10, 14). El paciente puede estar virtualmente asintomático o francamente tóxico. Esto depende del agente etiológico, el volumen de pus en el espacio pleural y los mecanismos de defensa del huésped. Otras características resultan de la ocupación del espacio pleural: disnea, dolor torácico, taquipnea (10), movimientos disminuidos del hemitorax afectado, matidez a la percusión, ruidos respiratorios disminuidos, y si el empiema es grande, puede haber desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral (14). Cuando se presenta el empiema se puede observar una fiebre prolongada a pesar de una antibioticoterapia apropiada (10).

Si el paciente presenta una fístula broncopleural existe un signo muy distintivo: cuando el paciente se recuesta del lado opuesto al empiema, tose en exceso y se produce un gran volumen de pus (14).


Diagnóstico

En todos los pacientes diagnosticados con neumonía se debe evaluar la presencia de líquido pleural. A los pacientes con evidencia radiográfica de volúmenes que varían de moderado a abundante líquido pleural se les debe practicar una toracocentésis. Otros métodos para valorar el líquido pleural puede ser ultrasonido (que detecta tan poco como 5 mL de líquido pleura) o una tomografía de tórax cuando el fluido es detectado en las regiones mediastinales de la pleura. Se prefiere utilizar ultrasonido cuando se sospeche de tabiques entre las colecciones de líquido pleural. Las tomografías contrastadas nos pueden ayudar a identificar membranas pleurales hipervasculares, lo que diferencia a un empiema de un absceso subpleural. En pacientes que se les practicó toracotomía, la tomografía puede proveer información valuable respecto a la etiología de las colecciones de líquido pleural infectado al demostrar directamente el sitio de la fístula broncopleural o detectar perforación gástrica o esofágica. La resonancia magnética se usa en pacientes que no se pueden someter a una tomografía (15).

El frecuente uso de ultrasonido y tomografía de tórax en pacientes con efusiones paraneumónicas deriva de la baja sensibilidad de las radiografías de tórax normales para detectar fluido pleural en pacientes con neumonía. Las radiografías pueden resultar normales en la presencia de 200 a 500 mL de líquido en el espacio pleural (15). Aunque recientes estudios han demostrado que las radiografías todavía pueden jugar un papel importante en el diagnóstico del empiema, sobre todo si se acompaña fluido pleural purulento o cuando el fluido tiene un conteo de leucocitos mayor a 5 X 109. En general, se recomienda que se realice una radiografía de tórax a todos los niños con fiebre y signos torácicos unilaterales (19).

El análisis del líquido pleural obtenido por toracocentésis nos provee de información esencial para el manejo del paciente. Una tinción gram positiva o resultados de cultivo nos pueden identificar al agente patógeno causal y establecer la necesidad de drenaje pleural (15). Recientemente se ha demostrado que la mejor manera de identificar al agente causal en niños con empiema es el uso de una técnica molecular llamada 16S rDNA PCR de amplia gama. Esto no quiere decir que deba reemplazar al cultivo (17). La sola presencia de pus define un empiema. La detección de concentraciones altas de amilasa o partículas de alimento en el líquido pleural confirman la ruptura del esófago y un empiema secundario (15). Propiedades de líquido pleural como la glucosa, la deshidrogenasa láctica y el pH han sido propuestos como guía para dictar el tratamiento en adultos, pero no se ha demostrado su eficacia en pacientes pediátricos (16). Para la identificación temprana de una efusión complicada, el recuento de IL-8 puede ser un marcador con una alta sensibilidad para diferenciar las efusiones paraneumónicas complicadas de las no complicadas (18).

Tratamiento

El empiema en la niñez puede ser manejado exitosamente en la mayoría de los casos con una combinación de antibióticos intravenosos y drenaje del espacio pleural (21). Existe una controversia en el tratamiento al considerar las opciones disponibles para llevarlo al cabo, ya que existe un potencial de no tratar bien o de sobretratar una enfermedad de una severidad patológica continua (20).

Sea cual sea la etapa en la que se esté desarrollando el empiema, se debe proceder a drenar el líquido del espacio pleural. Para ello existen varias técnicas. Para seleccionar una se tiene que estudiar individualmente al paciente y determinar cual técnica drenará el líquido infectado del espacio pleural tan rápida y efectivamente como sea posible para promover la reexpansión pulmonar (15).

La toracocentésis es efectiva en aquellos casos donde el líquido pleural no se ha loculado ni se ha vuelto viscoso, esto es, en la primer etapa de la enfermedad. La toracocentésis debe drenar completamente el espacio pleural para que sea exitosa. Algunos hospitales repiten la toracocentésis si el líquido pleural se reacumula, o se inicia lavado pleural con solución salina y antibióticos. Muchos expertos, sin embargo, avanzan en el paciente con un drenaje más agresivo que acorte su estancia en el hospital (15).

En el caso de que el líquido esté loculado, puede ser útil inculcar un agente fibrinolítico en la cavidad torácica. Reciéntemente se ha demostrado que el tratamiento con fibrinolíticos es factor importante para un mayor drenaje de la cavidad pleural además de que reduce la fiebre y la hospitalización tiene una tasa mayor de éxito (24). Se recomienda usar uroquinasa por ser más segura que la estreptoquinasa (9).

Un desbridamiento extenso es factible que destruya las loculaciones que son responsables de la reacumulación de líquido después de una toracocentésis simple. En algunos casos, la decorticación parcial también es exitosa. Se debe usar drenaje post operatorio (22).

Sin embargo, la cirugía para tratar empiemas pleurales ha sido relacionada con una alta tasa de morbi-mortalidad. Los empiemas en etapas iniciales deberán ser manejados inmediatamente. En esta etapa, una cirugía mayor puede ser innecesaria, la cirugía toracoscópica asistida con video (VATS) es un procedimiento que es más efectivo que el drenaje con tubo y menos invasivo que la toracotomía abierta, deberá considerarse. VATS ha demostrado tener resultados satisfactorios. Se ha demostrado que la eficacia de VATS es mayor si se interviene en etapas más tempranas de la enfermedad. Por ello se requiere una rápida identificación de los pacientes en riesgo de empiema, esto mejoraría su situación al permitir un drenaje del espacio pleural más temprano por medio de VATS (23).

Pronóstico

La mayoría de los pacientes pediátricos con empiema se recuperará con tratamiento médico a base de drenaje del líquido pleural y antibiotico terapia. Las hospitalizaciones duran aproximadamente de 1 a 2 semanas en promedio. Las radiografías eventualemente regresarán a la normalidad, pero puede tardar hasta 6 meses. La probabilidad de desarrollar una enfermedad pulmonar restrictiva es muy baja en niños anteriormente sanos (9).

Referencias

1. Juhl J. (1998). Paul And Juhl’S Essentials Of Radiologic Imaging. Philadelphia: J.B. Lippincott
2. (Heah Professions Division). Emergency Medicine. New York: McGraw-Hill
3. Shultz, K. D., Fan, L. L., Pinsky, J., Ochoa, L., Smith, E., Kaplan, S. L. et al. (2004). The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology and Management. Pediatrics, 113.
4. Jackson, M. A., Olson, L. C., & Bratcher, D. (2004). ETIOLOGY AND TREATMENT OF PEDIATRIC PLEURAL EMPYEMA. PEDIATRIC RESEARCH, 56.
5. Cohen, G., Hjortdal, V., Ricci, M., Jaffe, A., Wallis, C., Dinwiddie, R. et al. (2003, Enero). Primary thoracoscopic treatment of empyema in children. General Thoracic Surgery.
6. Campbell, J. D., & Nataro, J. P. (1999, Agosto). PLEURAL EMPYEMA [Concise Reviews Of Pediatric Infectious Diseases]. The Pediatric Infectious Desease Journal, 18, pp. 725-726.
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10. Campbell, J. D., & Nataro, J. P. (1999, August). PLEURAL EMPYEMA. The Pediatric Infectious Disease Journal, 18.
11. Buckingham, S. C., King, M. D., & Miller, M. L. (2003). Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. , 22, pp. The Pediatric Infectous Diseases Journal.
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24. Yao, C., Wu, J., Liu, C., Wu, M., Chuang, H., & Wang, J. (2004). Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest, 125.

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